首先，如何建立籌資機制?；I資方式可考慮以下幾種，一是部分提取個人賬戶構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金，二是降低單位繳費劃入個人賬戶的規(guī)模，利用這部分繳費構(gòu)建門診統(tǒng)籌基金，三是由職工基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金劃入。其中方法二和方法三值得推廣。相對而言，方法二在為門診統(tǒng)籌籌資的同時還兼顧了改革個人賬戶，其創(chuàng)新性和探索性更強，建議優(yōu)先采用。

　　其次，如何設(shè)計支付政策。一是，應(yīng)打破普通門診和門診大病的界限，按照醫(yī)療保險保經(jīng)濟風(fēng)險的基本原理統(tǒng)籌確定門診醫(yī)藥服務(wù)保障的范圍，主要保障“兩個重點”——較高經(jīng)濟風(fēng)險的門診醫(yī)療服務(wù)和困難人群的門診醫(yī)療服務(wù)。二是，要研究制定區(qū)別于住院的、適應(yīng)門診統(tǒng)籌的醫(yī)療保險診療項目和藥品支付范圍。在堅持臨床必需、同類藥品價格合理的原則下，引入重點保障高經(jīng)濟風(fēng)險的理念，對目前藥品目錄的甲、乙分類和診療項目排除法分類進行調(diào)整。進一步細化和強化對納入支付范圍的藥品和診療項目使用的規(guī)定，在目前所依據(jù)的臨床醫(yī)學(xué)管理標準外，要區(qū)分處方藥和非處方藥、兒童和老年人、高經(jīng)濟風(fēng)險疾病和一般疾病等因素，制定相應(yīng)的管理辦法和支付政策。對常見的產(chǎn)生高費用的大病或慢性病，可以考慮分別制定單獨的醫(yī)藥服務(wù)支付范圍和支付辦法。三是，要對門診診療服務(wù)費用和藥品費用分別制定有差別的支付政策。按項目付費仍然是今后一個時期內(nèi)門診統(tǒng)籌的主要付費方式。為保證參保人員能夠得到及時的醫(yī)療服務(wù)，以及減輕一些門診大病和長期慢性病患者的經(jīng)濟負擔(dān)，對門診統(tǒng)籌參保人員的費用分擔(dān)應(yīng)采取不同政策。對診療費用，可以實行低起付標準，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個人累計自付額，使人人都看得起病。對藥品費用，可以實行高起付標準，低自付比例，一次一付，并設(shè)置年度個人累計自付額，使慢性病和大病病人用得起必要的藥品。同時，對未成年人、老年人、困難人群等特殊人群可實行政策傾斜。

　　再次，如何加強管理。一是，要進一步完善醫(yī)療保險定點管理制度，重點建立與門診統(tǒng)籌相適應(yīng)的定點醫(yī)師分類管理制度。隨著門診統(tǒng)籌的建立，要將定點醫(yī)療機構(gòu)管理制度發(fā)展為定點醫(yī)生管理制度。二是，要建立基于談判機制上的醫(yī)療保險分層、分類預(yù)算控制制度。在我國醫(yī)療服務(wù)提供者還沒有有力的利益代表組織的現(xiàn)實國情下，各地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)與統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行預(yù)算談判。三是，要完善基本醫(yī)療保險藥品、診療項目范圍和支付管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，提高統(tǒng)籌基金使用效率。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)要不斷改進醫(yī)療保險費用的具體結(jié)算方式，防范醫(yī)療機構(gòu)過度服務(wù)以及患者的不合理需求。四是，要創(chuàng)新管理機制，加強醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管。通過合理的門診統(tǒng)籌付費機制，從制度上加強對普通門診費用不合理增長的約束。有控費就會有超支、有節(jié)約，對此要建立相應(yīng)的風(fēng)險分擔(dān)機制并執(zhí)行到位。五是，要建立醫(yī)保基金使用分析制度。除加強日常監(jiān)管外，還要定期組織對門診統(tǒng)籌基金的使用情況進行分析，對連續(xù)出現(xiàn)門診統(tǒng)籌基金透支的定點醫(yī)療機構(gòu)要進行深入調(diào)研，并在年終進行年度考核，按考核細則作相應(yīng)處理。六是，要實行信息化管理。按照網(wǎng)絡(luò)信息化要求，加大信息化建設(shè)力度，開發(fā)專用軟件，對大處方、分解費用等情況實行網(wǎng)絡(luò)全程監(jiān)督，提高普通門診統(tǒng)籌的監(jiān)管水平。

　　最后，相關(guān)配套措施。要完善基層首診及雙向轉(zhuǎn)診制度，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)之間的團購談判機制。加強信息系統(tǒng)建設(shè)和信息化監(jiān)控，為按人頭付費提供技術(shù)支持。制定科學(xué)、統(tǒng)一的信息標準，建立醫(yī)療保險費用實時傳輸系統(tǒng)，開發(fā)數(shù)據(jù)分析和決策系統(tǒng)，建立延伸到基層定點醫(yī)療機構(gòu)和街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)(村)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)點的網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，為實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)化轉(zhuǎn)診、信息化監(jiān)控和即時結(jié)算提供基礎(chǔ)。要堅持按人頭付費的改革方向，全面系統(tǒng)地研究和設(shè)計按人頭付費制度的內(nèi)在機制，改革影響機制發(fā)揮作用的外部制度。目前各地的做法距離真正意義的按人頭付費還有很大的差距，還需要從準確界定按人頭付費的性質(zhì)，建立與全科、?？坪妥≡横t(yī)生利益直接關(guān)聯(lián)的機制，建立與按人頭付費制度相適應(yīng)的參保患者費用分擔(dān)機制，改革現(xiàn)行醫(yī)療技術(shù)價格的定價制度，改革全科醫(yī)生管理制度和收入分配制度這五個關(guān)鍵要點研究和設(shè)計這一制度的內(nèi)在機制。