人社廳發(fā)〔2015〕56號

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會保障廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)人力資源社會保障局：

為貫徹落實(shí)《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管的意見》（人社部發(fā)〔2014〕54號）精神，在總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市做法經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，決定全面推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)智能監(jiān)控（以下簡稱智能監(jiān)控）工作，更好維護(hù)參保人員利益，保障基金安全，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)可持續(xù)發(fā)展。現(xiàn)將有關(guān)事項(xiàng)通知如下：

一、目標(biāo)任務(wù)

以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向、信息系統(tǒng)建設(shè)為基礎(chǔ)，用兩年左右時(shí)間，在全國所有統(tǒng)籌地區(qū)普遍開展智能監(jiān)控工作，逐步實(shí)現(xiàn)對門診、住院、購藥等各類醫(yī)療服務(wù)行為的全面、及時(shí)、高效監(jiān)控。

2015年，全國50%的統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作，已開展智能監(jiān)控工作的地區(qū)進(jìn)一步完善監(jiān)控規(guī)則、擴(kuò)大監(jiān)控范圍、提高監(jiān)控質(zhì)量與效率，完善相關(guān)知識庫建設(shè)。未啟動該項(xiàng)工作的地區(qū)開始進(jìn)行前期準(zhǔn)備。

2016年，全國所有統(tǒng)籌地區(qū)開展智能監(jiān)控工作。同時(shí)，完善相關(guān)知識庫，建成一支專業(yè)化的智能監(jiān)控人員隊(duì)伍，不斷提高監(jiān)控質(zhì)量與效率。

二、以業(yè)務(wù)需求為導(dǎo)向，優(yōu)化監(jiān)控體系

（一）全方位監(jiān)控。執(zhí)行《關(guān)于印發(fā)基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議范本（試行）的通知》（人社險(xiǎn)中心函〔2014〕112號），將智能監(jiān)控納入?yún)f(xié)議管理。監(jiān)控對象應(yīng)包括定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、為參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)務(wù)人員（簡稱醫(yī)保醫(yī)生）和參保人員，并實(shí)現(xiàn)對門診、住院、藥店購藥等全方位監(jiān)控，綜合運(yùn)用監(jiān)控規(guī)則，密切跟蹤監(jiān)控指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)行為，進(jìn)而查實(shí)和處理違規(guī)行為。

（二）務(wù)實(shí)選擇監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療服務(wù)特點(diǎn)，結(jié)合本地醫(yī)療保險(xiǎn)制度運(yùn)行和付費(fèi)方式的特點(diǎn)，深入研究醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控需求，對潛在的欺詐違規(guī)問題進(jìn)行分類判斷，確定適合本地的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)。監(jiān)控工作初期可以選擇單項(xiàng)監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)開展工作；積累一定經(jīng)驗(yàn)后，將單項(xiàng)指標(biāo)組合為復(fù)合式監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)進(jìn)行監(jiān)控。

（三）合理確定指標(biāo)閾值。各地要根據(jù)本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)能力，按選定的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)，結(jié)合智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級別、?？铺厣惹闆r，根據(jù)疑似違規(guī)行為數(shù)量、查實(shí)違規(guī)數(shù)量與監(jiān)督檢查能力相匹配的原則確定指標(biāo)閾值。針對不同的監(jiān)控對象，合理確定監(jiān)控周期、指標(biāo)和閾值。

（四）優(yōu)化監(jiān)控流程。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控以事后監(jiān)控為重點(diǎn)，對有明確特征的違規(guī)行為，在費(fèi)用結(jié)算過程中給予事中控制；對醫(yī)保政策、用藥診療合理性等提示性信息，通過向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店前端傳遞，實(shí)現(xiàn)事前違規(guī)提醒。醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控以發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息為起點(diǎn)，對違規(guī)信息進(jìn)行分析，對有重大違規(guī)嫌疑的信息，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)向監(jiān)控對象了解情況或到現(xiàn)場檢查核實(shí)，檢查結(jié)果應(yīng)向?qū)Ψ椒答伌_認(rèn)，并接受定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對檢查結(jié)果的申訴，根據(jù)反饋確認(rèn)情況對違規(guī)行為依據(jù)協(xié)議進(jìn)行處理。

（五）促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站。通過協(xié)議管理，引導(dǎo)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立醫(yī)生工作站，將一些成熟的監(jiān)控規(guī)則和指標(biāo)嵌入醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)，第一時(shí)間發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)信息，阻止違規(guī)行為的發(fā)生和蔓延。

（六）發(fā)揮醫(yī)學(xué)知識庫的作用。起步階段可重點(diǎn)利用醫(yī)保監(jiān)控指標(biāo)實(shí)現(xiàn)監(jiān)控，逐步擴(kuò)充監(jiān)控內(nèi)容。在此基礎(chǔ)上，有條件的統(tǒng)籌地區(qū)，可結(jié)合本地實(shí)際，引入醫(yī)學(xué)知識庫（包含診療知識和藥學(xué)知識），幫助發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)和確定違規(guī)診療及就醫(yī)行為。

三、以信息化建設(shè)為基礎(chǔ)，提高監(jiān)控效率

（一）做好基礎(chǔ)數(shù)據(jù)管理。各地要按照統(tǒng)一監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)（包括藥品、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、疾病、就診結(jié)算等指標(biāo)及其代碼）的規(guī)范要求，以社會保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)（以下簡稱業(yè)務(wù)系統(tǒng)）為源頭建設(shè)規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)控基礎(chǔ)信息庫。首先完成業(yè)務(wù)系統(tǒng)現(xiàn)有數(shù)據(jù)的指標(biāo)對照、代碼轉(zhuǎn)換、數(shù)據(jù)采集等工作，支持智能監(jiān)控系統(tǒng)的起步應(yīng)用。然后進(jìn)一步規(guī)范就診結(jié)算源頭數(shù)據(jù)，明確細(xì)化與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的接口信息規(guī)范，利用業(yè)務(wù)系統(tǒng)接口上傳原始數(shù)據(jù)，并提高數(shù)據(jù)的完整性和規(guī)范性，為監(jiān)控規(guī)則的實(shí)現(xiàn)及醫(yī)療保險(xiǎn)精細(xì)化管理打下堅(jiān)實(shí)的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。

（二）規(guī)范監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)。部里組織制定監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)、監(jiān)控規(guī)則和國家（行業(yè)）標(biāo)準(zhǔn)，研發(fā)并升級智能監(jiān)控系統(tǒng)，作為各地開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控工作的基礎(chǔ)條件。尚未建設(shè)智能監(jiān)控系統(tǒng)的地區(qū)，原則上應(yīng)在部里組織研發(fā)的統(tǒng)一軟件基礎(chǔ)上開展建設(shè)；已基于部智能監(jiān)控系統(tǒng)或原自行開展建設(shè)的地區(qū)，應(yīng)結(jié)合部里監(jiān)控基礎(chǔ)指標(biāo)、監(jiān)控規(guī)則以及部智能監(jiān)控系統(tǒng)升級版進(jìn)一步完善。隨著智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)，同步推進(jìn)《社會保險(xiǎn)藥品分類與代碼》（LD/T90-2012）等行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的貫徹執(zhí)行。

（三）全面完成系統(tǒng)部署實(shí)施。各地要制定本地智能監(jiān)控系統(tǒng)的部署實(shí)施方案，明確數(shù)據(jù)交換關(guān)系、監(jiān)控規(guī)則要求、監(jiān)督檢查流程、系統(tǒng)集成方案、醫(yī)學(xué)知識庫接入方案。完成智能監(jiān)控系統(tǒng)配置調(diào)整、業(yè)務(wù)系統(tǒng)的功能改造和接口開發(fā)、就診結(jié)算數(shù)據(jù)的銜接導(dǎo)入、監(jiān)控規(guī)則閾值和權(quán)值參數(shù)設(shè)定等工作。遇有重要監(jiān)控規(guī)則所需基礎(chǔ)數(shù)據(jù)缺失時(shí)，還需同步調(diào)整與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的系統(tǒng)接口。

四、組織實(shí)施和保障

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。各地要按照人社部發(fā)〔2014〕54號文件和本通知要求，將智能監(jiān)控列為重點(diǎn)工作，制定具體實(shí)施方案，明確工作任務(wù)、責(zé)任、時(shí)限和要求。省級人力資源和社會保障部門要指導(dǎo)、督促地方開展工作，并加強(qiáng)對落實(shí)情況的監(jiān)督檢查。社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要抓緊制定相關(guān)業(yè)務(wù)規(guī)程以及業(yè)務(wù)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，做好智能監(jiān)控的業(yè)務(wù)指導(dǎo)和系統(tǒng)應(yīng)用推廣，確定和維護(hù)監(jiān)控規(guī)則和監(jiān)控指標(biāo)體系，加強(qiáng)日常監(jiān)控的調(diào)度和數(shù)據(jù)分析研判，強(qiáng)化重點(diǎn)信息監(jiān)控，深入現(xiàn)場監(jiān)督檢查；信息化綜合管理機(jī)構(gòu)做好系統(tǒng)組織建設(shè)及部署實(shí)施工作，為經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)用數(shù)據(jù)提供支持和保證，明確社會保障卡規(guī)范使用要求，落實(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的聯(lián)網(wǎng)和數(shù)據(jù)交換。

（二）確保數(shù)據(jù)安全。各地要切實(shí)樹立數(shù)據(jù)安全意識，高度重視數(shù)據(jù)管理工作。醫(yī)療保險(xiǎn)數(shù)據(jù)是經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在工作中形成的包含有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店商業(yè)機(jī)密、參保人員個(gè)人權(quán)益的信息，要按規(guī)定集中、統(tǒng)一管理，確保數(shù)據(jù)的安全、完整和一致。各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格履行法定職責(zé)，規(guī)范數(shù)據(jù)管理和應(yīng)用，嚴(yán)禁任何組織和個(gè)人非法提供、復(fù)制、公布、出售或者變相交易社會保險(xiǎn)數(shù)據(jù)。信息化綜合管理機(jī)構(gòu)做好數(shù)據(jù)庫的安全規(guī)范管理。對引入社會力量參與信息系統(tǒng)建設(shè)與運(yùn)行維護(hù)，要開展最嚴(yán)格的安全檢查，切斷數(shù)據(jù)泄漏渠道，消除數(shù)據(jù)安全隱患。

（三）保障人力物力。各地要加強(qiáng)智能監(jiān)控隊(duì)伍建設(shè)，提高智能監(jiān)控管理和技術(shù)保障水平。積極與財(cái)政等部門溝通，落實(shí)包括業(yè)務(wù)系統(tǒng)功能完善、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店系統(tǒng)接口改造、智能監(jiān)控系統(tǒng)建設(shè)等項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)，形成維護(hù)系統(tǒng)運(yùn)行的經(jīng)費(fèi)保障機(jī)制。

人力資源和社會保障部辦公廳

2015年4月17日