社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)卡銷(xiāo)戶(hù)申請(qǐng)書(shū)　　單位編號(hào)    繳費(fèi)卡卡號(hào)

　　單位名稱(chēng)

　　聯(lián)系人   聯(lián)系電話(huà)

　　社保繳費(fèi)卡帳號(hào)

　　銷(xiāo)戶(hù)原因：合同到期         合并          分立

　　破產(chǎn)           其他

　　大連市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心審核意見(jiàn)：

　　蓋章

　　年    月    日

　　注意事項(xiàng)：

　　參保企業(yè)填此銷(xiāo)戶(hù)申請(qǐng)書(shū)后，憑留存的一份到商業(yè)銀行辦理終止《社保繳費(fèi)卡》使用的手續(xù)。

　　該表一式兩份，社保中心、參保企業(yè)各持一份。

　　單位蓋章：