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深圳“大病醫(yī)?！睒颖荆罕１疚⒗源剿?/h1>
2017-06-11 08:00:02
無憂保
4月25日，深圳市人力資源和社會保障局（下稱“深圳人社局”）召開新聞通氣會，宣布平安養(yǎng)老保險股份有限公司深圳分公司（下稱“平安養(yǎng)老”）再度中標承辦重特大疾病補充醫(yī)療保險（下稱“重疾補充保險”）2017-2020年合同周期的承保理賠業(yè)務?！ ≈链耍荚谪瀼芈鋵崌?、廣東省大病保險政策精神，進一步完善深圳市醫(yī)療保障制度的深圳重疾補充保險已探索兩年，“一人二十元，健康保一年”的宣傳語在當?shù)匾彩莻鞑ド鯊V?！ ?shù)據(jù)顯示，2015-2017兩個醫(yī)保年度累計有990萬人參加深圳重疾補充醫(yī)療保險，收入是19800萬元，截至2017年3月31日，兩個醫(yī)保年度合計賠付23217.76萬元，受益人數(shù)22617人，單人獲賠付最高額為73.48萬元。這也意味著中標承辦的平安養(yǎng)老虧損3000多萬元。 與兩年前不同的是，基于保本微利原則的測算，重疾補充保險2017-2018醫(yī)保年度參保繳費標準由20元漲到29元/人/醫(yī)保年度?！ ∩钲谑腥松缇指本珠L趙忠良表示，“我們希望能可持續(xù)的發(fā)展，企業(yè)、政府、參保人都能從中受益?！薄 ∑桨拆B(yǎng)老方面向經(jīng)濟觀察報記者表示，2017年深圳市基本醫(yī)療保險合格參保人數(shù)為1291萬，2016年僅有不到一半的人參保了重疾補充醫(yī)療保險，隨著業(yè)務增加，盈虧平衡目標有望實現(xiàn)。 深圳探索 2012年國家發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部門聯(lián)合下發(fā)《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導意見》，（下稱“意見”）指出大病醫(yī)保是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸，要求各地區(qū)因地制宜,制定開展大病保險的具體方案。鼓勵地方不斷探索創(chuàng)新,完善大病保險承辦準入、退出和監(jiān)管制度,完善支付制度,引導合理診療,建立大病保險長期穩(wěn)健運行的長效機制。 意見提出開展大病醫(yī)保工作的基本原則之一即為堅持政府主導,專業(yè)運作。政府負責基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理,并加強監(jiān)管指導；利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢,支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險,發(fā)揮市場機制作用,提高大病保險的運行效率、服務水平和質(zhì)量?！ 樨瀼芈鋵崌摇V東省大病保險政策精神，2015年深圳人社局發(fā)布《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險試行辦法》，至此，深圳市醫(yī)療保險形成基本醫(yī)療保險、地方補充醫(yī)療保險和重疾補充醫(yī)療保險的三層次醫(yī)療保障體系。而隨著醫(yī)保體系不斷完善，醫(yī)保主要解決的問題也從?；鞠蛑鉀Q“因病致貧、因病返貧”轉(zhuǎn)變。 南開大學衛(wèi)生經(jīng)濟與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來對記者說：“中央部委的文件都是鼓勵醫(yī)保經(jīng)辦這塊走社會化、專業(yè)化的道路，主要目的一是減輕行政部門一些工作壓力負擔；但對于深圳，這不是主要矛盾，商業(yè)保險未來管辦分開，政府專心制定政策，這樣在制定政策的過程中更加公平合理?！薄 ≡谥煦憗砜磥?，深圳的特殊之處在于其是為數(shù)不多幾個實現(xiàn)居民與職工醫(yī)保統(tǒng)合的地區(qū)?！ ∩钲谑兄丶惭a充醫(yī)療保險由深圳市人社局主辦，通過政府采購中標商業(yè)保險公司承辦運營，保費標準執(zhí)行中標商業(yè)保險公司的投標競價，合同期限原則上不低于2年。合同期內(nèi)承辦機構(gòu)的重疾補充醫(yī)療保險業(yè)務凈利潤率控制在5%以內(nèi)。合同期滿后，超出部分轉(zhuǎn)入下一個承辦機構(gòu)核算保險費?！ ?jù)深圳人社局方面介紹，參保人能夠享受兩項待遇，其一為在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人住院時發(fā)生的醫(yī)療費用，按《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》規(guī)定屬于社會醫(yī)療保險目錄范圍內(nèi)、且應由其本人自付的部分累計超過1萬元的，超出部分由承辦機構(gòu)支付70%；其二為在同一社會醫(yī)療保險年度內(nèi)，參保人患重特大疾病使用《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》內(nèi)藥品所發(fā)生的費用，由承辦機構(gòu)支付70%，支付金額最高不超過15萬元?！ 』踞t(yī)療保險有三個基本目錄構(gòu)成，保險藥品、診療項目、服務設(shè)施標準的目錄，而地方醫(yī)療保險會對基本醫(yī)療保險有所補充。在目錄范圍內(nèi)或者其他有關(guān)規(guī)定限額內(nèi)由醫(yī)保個人賬戶支付，不足以支付的部分由個人自付。而在同一醫(yī)療保險年度內(nèi)，個人自付的門診基本醫(yī)療費用和地方補充醫(yī)療費用超過深圳市上年度在崗職工平均工資5%的，超過部分由基本醫(yī)療保險大病統(tǒng)籌基金或地方補充醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付70%，參保人年滿70周歲以上的支付80%?！ ?015年深圳市人社局發(fā)布《深圳市重特大疾病補充醫(yī)療保險藥品目錄》，包含11種靶向藥，涉及治療多種腫瘤的藥物?！ ∩钲谑?a href="http://www.kcuv.cn/shebaozhengce/1219044/">社會保險基金管理局副局長沈華亮在新聞發(fā)布會上表示：“深圳市多層次醫(yī)療保障體系，其中地方補充醫(yī)療保險，實現(xiàn)參保人基本醫(yī)療費用的二次報銷，在基本醫(yī)保目錄的基礎(chǔ)上，增設(shè)地方補充醫(yī)保藥品目錄和診療項目；深圳市重特大疾病補充醫(yī)保待遇之一就是在同一社保年度內(nèi)，參保人住院發(fā)生的醫(yī)療費用，按深圳市社會醫(yī)療保險辦法規(guī)定，屬于社會醫(yī)保范圍內(nèi)，且有本人支付的，超過一萬元的，超過部分由承辦機構(gòu)支付70%，這相當于基本醫(yī)保費用的第三次報銷。” 沈華亮介紹，自2015年以來，社保局積極配合開展重特大疾病補充醫(yī)療保險工作，實現(xiàn)市局、分局、管理站的三級聯(lián)動，具體配合協(xié)調(diào)重疾險信息系統(tǒng)開發(fā)，提供參保單位、參保人的準確信息，同時提供滿足個賬直接繳交的人員名單，滿足個繳個賬直接繳交人員向平保劃賬，協(xié)調(diào)定點醫(yī)藥機構(gòu)簽訂重疾險的服務協(xié)議，協(xié)作做好重疾險藥品目錄內(nèi)藥品準入及藥品日常管理工作?！ ∩虡I(yè)保險的角色 數(shù)據(jù)顯示，深圳市重疾補充醫(yī)療保險，2015年-2016年醫(yī)保年度參保486萬人，2016-2017醫(yī)保年度參保504萬人，截至2017年3月31日，兩個醫(yī)保年度合計賠付23,217.76萬元，受益人數(shù)22617人，單人獲賠付最高額為73.48萬元?！ ∫簿褪钦f，2015-2017兩個醫(yī)保年度累計有990萬人參加重疾補充醫(yī)療保險，收入是19,800萬元，平安養(yǎng)老虧損3000多萬元?！ ?017-2018醫(yī)保年度，平安養(yǎng)老再次以年度保費29元/人中標深圳重疾補充保險，投標供應商除了平安養(yǎng)老，還包括泰康人壽保險、中國人壽、中國人民健康保險三家公司旗下的深圳分公司，年度參保繳費金額方面，平安養(yǎng)老最低，其次是中國人民健康保險提供的32元/人?！ ∑桨拆B(yǎng)老保險總公司醫(yī)保運營部總經(jīng)理汪德純表示，“深圳的重疾險不是簡單的商業(yè)保險，是一項民生工程，我們過去兩年有一定的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，保險會有一些假設(shè)，比如醫(yī)療費用增長的假設(shè)，按保本微利的原則測算出29元每人每年的定價”。 深圳市人社局副局長趙忠良說：“重特大疾病補充醫(yī)療保險是政府主導、商業(yè)承辦的模式，政策由政府出，包括資金出處一部分從醫(yī)保出，一部分個人自付，具體承辦通過商業(yè)保險公司通過政府采購，招投標，由市場機構(gòu)承辦就應該遵循市場規(guī)律，去年平安承辦最后處于虧損。在這次投標過程中，有四家保險公司投標，最后通過公開公平公正，平安中標。我們希望能可持續(xù)的發(fā)展，企業(yè)、政府、參保人都能從中受益?！薄皬呢攧盏慕嵌瓤赡芤荒曛畠?nèi)是虧損的金額，但最終利益，潛在的利益主要是兩方面，一方面商業(yè)保險公司參與能讓企業(yè)的知名度有很好的提升，品牌跟社保融合到一起對將來整個公司品牌提升起到一定的作用；第二拿到大病治療的數(shù)據(jù)，為將來研發(fā)補充性質(zhì)的保險或者高端醫(yī)療險提供了很好的研究基礎(chǔ)，通過社保這個平臺跟醫(yī)院也能形成良性的互動，如果原來只是一個單純的商業(yè)保險公司要跟醫(yī)院對接，實際上不那么容易，畢竟商保的市場有限，現(xiàn)在通過醫(yī)保跟醫(yī)院對接更加容易，能與醫(yī)院形成很好的互動關(guān)系?！敝煦憗矸治龇Q?！ 嶋H上，目前市場上商業(yè)保險參與大病醫(yī)保的介入深淺有異，有的僅是簡單出納，不具有審核條件，根據(jù)理算結(jié)果進行支付；有的參與事后審核、稽核、理算、支付；有的已經(jīng)實現(xiàn)了醫(yī)療管理，比如預防篩查、告知巡查、慢病管理?！ 〔贿^有保險公司在全國開展大病保險業(yè)務探索時，總結(jié)大病保險盈虧率標準和計算方式?jīng)]有統(tǒng)一，有的風險調(diào)節(jié)約定止盈不止虧；各地價格差異很大，保本微利較難實現(xiàn)，由多方面因素造成，不掌握完整歷史數(shù)據(jù)，各個公司測算模型不同等等?！ ?jù)悉，平安累計承辦超過一億人口城鄉(xiāng)居民的大病保險服務。而平安方面也表示，2017年深圳市基本醫(yī)療保險合格參保人數(shù)為1291萬，2016年僅有不到一半的人參保了重疾補充醫(yī)療保險，隨著業(yè)務增加，盈虧平衡目標有望實現(xiàn)。
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