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模糊的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革
2017-06-14 08:00:01
無憂保
特約評論員 顧昕 從功能上講，醫(yī)療保障體系有兩大功能，其一是籌資以分散民眾醫(yī)療開支的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)；其二是付賬以影響并制約醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合理診療、合理用藥。俗話講，把錢籌上來，形成團(tuán)購能力；把錢花下去，運(yùn)用好團(tuán)購的談判力。怎樣花好錢，理應(yīng)成為醫(yī)療保障體系建設(shè)中的重點(diǎn)工程之一?！ 】墒牵钊死Щ蟮氖?，《方案》并沒有把這一重要問題給出突出的地位加以論述，而只是在第十二項(xiàng)關(guān)于“醫(yī)藥衛(wèi)生監(jiān)管體制”的部分中簡要提及了一句話：“強(qiáng)化醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制?！薄 ×钊烁械矫院氖牵斗桨浮匪坪醢奄徺I行為與監(jiān)管行為混為一談了。把醫(yī)保支付方式的改革，放在監(jiān)管體制改革的部分來論述。 毫無疑問，醫(yī)保機(jī)構(gòu)是參保者的經(jīng)紀(jì)人，如何代表參保者的利益，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)購買好醫(yī)療服務(wù)，是至關(guān)重要的?！ ?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制改革的必要性在于，現(xiàn)有的支付方式非常糟糕，不僅在醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)患者過度消費(fèi)上推波助瀾，而且還造成醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間無謂的扯皮甚至紛爭?！ ∧壳?，普遍流行的醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制（或支付方式）是所謂的“按項(xiàng)目付費(fèi)”，俗話講就是審核醫(yī)藥帳單。醫(yī)療機(jī)構(gòu)定期將參保者醫(yī)療服務(wù)的帳單交給醫(yī)保機(jī)構(gòu)審核，收費(fèi)項(xiàng)目審核無誤后醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，也就是多退少補(bǔ)，但實(shí)際上從來沒有發(fā)生“多退”的現(xiàn)象，一般都是醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)向醫(yī)保機(jī)構(gòu)爭取“少補(bǔ)”，于是一番激烈的討價(jià)還價(jià)或扯皮往往會在年中或年終展開?！ ∵@種付費(fèi)模式的弊端清晰可見。只要采取按項(xiàng)目付費(fèi)，極有可能會導(dǎo)致所謂“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”，這一點(diǎn)舉世皆然。順便說，個(gè)人自費(fèi)只能是按項(xiàng)目付費(fèi)，因此也極易導(dǎo)致同樣的問題。在醫(yī)藥不分家的情況下，我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍出現(xiàn)的多開藥、開貴藥的問題，就是一種“供方誘導(dǎo)的過度消費(fèi)”。由此而導(dǎo)致的藥費(fèi)虛高，致使民眾怨聲載道?！ “错?xiàng)目付費(fèi)的弊端，個(gè)人在自費(fèi)的情況下真可謂是無可奈何、無能無力。有了醫(yī)療保險(xiǎn)，理論上醫(yī)保機(jī)構(gòu)擁有了團(tuán)購能力，可以聘請醫(yī)療和藥學(xué)專家不時(shí)地審核帳單，剔除不合理的、不必要的、價(jià)格昂貴的項(xiàng)目，從而控制醫(yī)藥費(fèi)用的虛高。但是，這種審核帳單的方式不但成本極高，而且在很多情況下會引發(fā)大量爭議。眾所周知，醫(yī)藥服務(wù)并不是標(biāo)準(zhǔn)化的，尤其是診療和用藥方案常常會因（病）人而異，因此審核帳單會帶來沒完沒了的“扯皮”現(xiàn)象。在現(xiàn)實(shí)生活中，醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“扯皮”無疑會為兩類機(jī)構(gòu)的服務(wù)都帶來負(fù)面的影響?！ ?shí)際上，必須改革醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制是醫(yī)改專家們少有的共識之一，而以多元的付費(fèi)模式的組合來取代按項(xiàng)目付費(fèi)，也是眾所公認(rèn)的改革方向。但是，多元付費(fèi)模式（也包括按項(xiàng)目付費(fèi)）如何組合，是比較專業(yè)性的問題，并不適宜由政府通過政策來一刀切。付費(fèi)模式組合的選擇，理應(yīng)是付費(fèi)者和收費(fèi)者的選擇，而不是政府行政命令的結(jié)果。因此，這應(yīng)該讓醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)（及其協(xié)會）在集體談判的機(jī)制中進(jìn)行探索?！ ¤b于這種考慮，《方案》在關(guān)于“醫(yī)藥價(jià)格形成機(jī)制”的第十一項(xiàng)中寫下了這樣一句話：“積極探索建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制，發(fā)揮醫(yī)療保障對醫(yī)療服務(wù)和藥品費(fèi)用的制約作用?！痹捠呛懿诲e(cuò)的，但是本來環(huán)環(huán)相扣的東西放在相隔甚遠(yuǎn)的不同位置，難怪讓人感到支離破碎、生澀難懂。
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