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醫(yī)改之路怎樣走？
2017-06-15 08:00:01
無憂保
經過多年的醫(yī)療體制改革，群眾“看病難，看病貴”問題非但沒有很好解決，反而更加尖銳。改革的后果嚴重背離改革的初衷。一言以蔽之，過去的醫(yī)改基本不成功。我們不禁感慨：中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)該何去何從？ 維持現(xiàn)狀既然不可能，就只有兩種選擇：一是退回到改革前的模式。但眾所周知，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療導致國家、企業(yè)不堪重負，醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療服務供給效率低下，這樣的結果是萬萬要不得的；二是進行新一輪改革，其中的關鍵是要冷靜分析現(xiàn)狀，研究醫(yī)療領域各種頑疾的根源，對癥下藥，而且在整個過程中要兼顧各方的利益及政府財政的承受力?！ ‘斍?，醫(yī)療領域里的一大詬病是藥品價格虛高，這是造成“看病貴”的主要因素。在追究虛高的原因時，人們較多地把目光投放到藥品流通環(huán)節(jié)和國家給予醫(yī)院的藥品加成定價政策上面，認為導致虛高的原因主要是藥品從生產廠家到患者經過的中間環(huán)節(jié)過多、醫(yī)院壟斷著藥品的銷售、藥品流通領域里的貓膩太多，如回扣、商業(yè)賄賂等現(xiàn)象。此外，國家為了扶持醫(yī)院，從上世紀50年代起迄今，政策上一直允許醫(yī)院以進價的115％將藥品賣給患者?！ ∷岢龅慕ㄗh也圍繞這些方面，譬如改革藥品流通體制，減少流通環(huán)節(jié)；將醫(yī)院的門診藥房分離出去，改為社會零售藥房；實行藥品收支兩條線管理；通過公開招標實行藥品的集中采購等。在筆者看來，這些建議均未觸及問題的實質，其效果令人懷疑，其中一些建議已被實踐證明對于降低居高不下的藥價基本無效?！ ∨c藥價虛高并存的另一現(xiàn)象是我國藥品生產、流通企業(yè)數(shù)量之多令人咋舌。我們可以作一對比：美國是世上第一制藥大國，其藥品銷售額在全球中的份額超過40％，但制藥企業(yè)和藥品流通企業(yè)的數(shù)量分別只有200多家和70多家；而反觀我國，有6000多家制藥廠（數(shù)量多且分散使國家食品藥品監(jiān)督管理局難以對生產企業(yè)進行有效的監(jiān)督）、1.23萬家藥品批發(fā)企業(yè)、18萬家零售藥店、1400家藥品連鎖店（共設4萬家分店）。藥品行業(yè)的暴利，為這么多的企業(yè)提供了生存空間。 應當通過提高準入標準等方式，促進藥企的競爭。市場競爭的結果是留下來的企業(yè)數(shù)量不多，但規(guī)模較大，從而每個企業(yè)更注重維護自身的聲譽，政府有關部門也便于監(jiān)督這些企業(yè)?！ ‘斎唬砰_價格的同時，必須切斷醫(yī)生與藥品銷售之間的經濟聯(lián)系。經濟收入應該根據(jù)所提供服務的數(shù)量與質量來裁定。醫(yī)院可以組建專門委員會，定期對全院醫(yī)生的處方、診斷效果與治療效果進行考核，在此基礎上核定其收入水平?！ ∪欢壳搬t(yī)療服務價格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的技術服務價值以及所從事職業(yè)的高風險性（如可能發(fā)生醫(yī)療糾紛，有時得不到患者本人及其家屬的理解等）。價格偏低的害處是明顯的，醫(yī)療供給的不足、醫(yī)德的下滑、“以藥養(yǎng)醫(yī)”的出現(xiàn)均與此有關?！ ≡斐舍t(yī)療服務價格虛低的重要原因是政府的價格管制。對醫(yī)院來說，政府調整價格的速度總是趕不上醫(yī)療成本變化的速度。提高醫(yī)療服務價格的有效辦法是讓市場決定?！ ∫环矫妫S著生活水平的提高，人們更加關乎自身的健康與生命，更愿意花錢治病，從而對醫(yī)療服務有龐大且不斷增長的需求。另一方面，醫(yī)療行業(yè)的進入門檻相當高，一般人很難當上醫(yī)生。這些因素導致社會上醫(yī)生的數(shù)目，特別是水平高的醫(yī)生的數(shù)目不多。根據(jù)供求規(guī)律，醫(yī)生的服務具有極高的價值。譬如在美國，2001年收入排名前兩位的職業(yè)分別是外科醫(yī)生和婦產科醫(yī)生。 如果因價格放開而導致某些患者的醫(yī)療負擔過重（如需要做大手術的患者、需要特殊方案來治療的患者），政府則可考慮給予特定病人定額補助。 在目前的醫(yī)療體制下，老百姓不管大病小病，都往大醫(yī)院、好醫(yī)院擠，使本已稀缺的醫(yī)療資源更加緊張。為了使醫(yī)院的作用最大限度地發(fā)揮出來，在城市，政府可根據(jù)常住人口數(shù)量出資建立一定數(shù)量的社區(qū)衛(wèi)生服務中心（下文簡稱“中心”），或者把地段醫(yī)院改造為中心，如每10萬人擁有一個中心。中心作為政府的全額撥款單位，分散在各個居民區(qū)，為居民提供包括醫(yī)療在內的一攬子服務。中心里的醫(yī)生作為全科醫(yī)生，可以為患普通疾病的老百姓提供診斷、治療等服務?！ 榱瞬粩_亂藥品市場秩序，中心不設藥房，患者在拿到處方后，根據(jù)醫(yī)生的建議擇地自行購買。為了體現(xiàn)中心的公益與福利性質，掛號費、診斷費、檢查費全免（患者需自負耗材費、藥費），醫(yī)生的收入和其處方內容無關，只和其接待的病人數(shù)量有關，其收入全由財政負擔。將醫(yī)生的收入與病人的數(shù)量結合起來，便于操作，而且在醫(yī)生之間鼓勵競爭，能規(guī)范醫(yī)生的行為。此外，在這種制度設計下，財政負擔并不重：中心里的工作人員不多，不需要高精尖設備，更不需要多大的場地?！ ≡谌漆t(yī)生制度建立起來后，政府可規(guī)定，普通疾?。ň唧w病種發(fā)文公布）應由全科醫(yī)生先看，二、三級醫(yī)院不予接待這類患者，除非是經由全科醫(yī)生轉診過來的。這樣，在中心與二、三級醫(yī)院之間形成明確的分工，各司其長，有助于建立良好的醫(yī)療秩序，有助于提高醫(yī)療資源的利用效率?！ 。ㄕ勅逵?作者系上海財經大學現(xiàn)代金融研究中心副教授、博士）
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