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我市醫(yī)保一體化改革1月起正式實施
2017-06-16 08:00:01
無憂保
根據(jù)市委、市政府的統(tǒng)一部署，我市按照統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一經(jīng)辦管理的思路，推行醫(yī)療保險一體化改革，整合現(xiàn)行的職工醫(yī)療保險、居民醫(yī)療保險、門診醫(yī)保三項制度，建立由基本醫(yī)療保險一檔、二檔構(gòu)成的醫(yī)療保險一體化制度。今年1月1日起，我市醫(yī)保一體化改革政策正式實施，醫(yī)保年度累計最高支付限額（含大病保障）從職工50萬、居民40萬提高到不分職工和居民統(tǒng)一為60萬，部分惡性腫瘤患者獲得特藥補償后一年最高支付可達68.4萬元。此次改革，涉及全市近500萬參保人，實施以來，各項工作穩(wěn)步推進。政策變化一：居民與職工醫(yī)保待遇統(tǒng)一一體化改革后，職工身份參保人不設等待期，從參保次月起享受待遇，連續(xù)參保未滿3個月的，年度最高支付限額為5000元，連續(xù)參保滿3個月的，年度最高支付限額為30萬元。居民身份參保人按年度參保，新生兒、新遷入本市戶籍人員、新增民政特殊群體人員、刑滿釋放人員、退役士兵、中途轉(zhuǎn)入本市就讀學生等可在年度內(nèi)中途參保，也是從參保繳費的次月起享受待遇。對職工身份參保人來說，一體化改革基本保持了原來較高的待遇水平，并略有提升，如部分門特病種、門慢病種報銷比例提高，大病保險保額提升和部分特殊藥品藥物補償制度的建立等。對于居民身份參保人而言，繳費略有提高，但是醫(yī)療待遇水平大幅提升，政策范圍內(nèi)報銷比例從原來的平均75%左右提高到90%左右。除個人賬戶待遇外，居民與職工享受一致的待遇標準。主要體現(xiàn)在以下六方面：一是統(tǒng)一住院報銷待遇（含家庭病床）：職工參保人不再區(qū)分在職和退休，統(tǒng)一報銷比例和起付線，起付線分別是一類醫(yī)療機構(gòu)300元/次，二類醫(yī)療機構(gòu)600元/次，三類醫(yī)療機構(gòu)1200元/次。報銷比例分別是一類醫(yī)療機構(gòu)95%，二類醫(yī)療機構(gòu)90%，三類醫(yī)療機構(gòu)85%，其中惡性腫瘤手術治療、心腦疾病手術治療以及肝、腎和骨髓移植手術治療住院的基金支付90%。醫(yī)療機構(gòu)報銷比例不再按衛(wèi)生級別核定。二是統(tǒng)一職工和居民的門特病種數(shù)量（共設16個病種）及報銷比例，報銷比例與住院一致，不設起付線，參保人在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療門診特定病種發(fā)生的納入基金支付范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例分別按一類醫(yī)療機構(gòu)95%、二類醫(yī)療機構(gòu)90%、三類醫(yī)療機構(gòu)85%（其中惡性腫瘤放療、化療、熱療，尿毒癥門診透析治療等重特大疾病按90%）支付至限額標準；年度限額分為三檔，低檔限額為4500-5500元，中檔限額4-4.5萬元，高檔限額為10萬元。改革后門特病種待遇全部提高，與同級別醫(yī)院住院的報銷比例一致。居民身份參保人的門特病種新增加了3個。三是建立門診慢性病種。從原來的門診特定病種中選取22種慢性疾病，如慢性肝炎、高血壓病2期、腦血管疾病后遺癥等列為門診慢性病種，不設起付線，報銷比例分別為一類醫(yī)療機構(gòu)85%，二類醫(yī)療機構(gòu)80%，三類醫(yī)療機構(gòu)75%，年度限額為4500—15000元。改革后門慢病種在一級醫(yī)院的報銷比例提高了10-15%。居民身份參保人的門慢病種新增加了15個。四是取消“居民門診基本醫(yī)療保險制度”，普通門診作為基本醫(yī)療保險的待遇之一，實行市級統(tǒng)籌。引導參保人主動到基層就醫(yī)，報銷比例分別為：一類醫(yī)療機構(gòu)90%，二類醫(yī)療機構(gòu)70%，三類醫(yī)療機構(gòu)40%。此外，門診藥品目錄與住院相同，并將三大常規(guī)、心電圖、黑白B超、胸透、血糖監(jiān)測等五類常規(guī)基本醫(yī)療服務項目納入基金支付范圍，參保人門診待遇有所提高。普通門診醫(yī)療待遇在參保屬區(qū)（或選定區(qū)）范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)享受，費用實行即時結(jié)算。五是提高居民身份女性參保人一次性生育醫(yī)療補貼。陰式分娩從1000元提高到1500元，剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩從1500元提高到3000元。六是提高大病保障待遇。在大病保險“二次報銷”的基礎上，將最高支付限額從20萬提高到30萬，其中：在一個自然年度內(nèi)，納入大病保險賠付范圍的醫(yī)療費用累計超過2萬元至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80%。此外，實施重特大疾病特殊藥品費用補償。選定肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤、結(jié)直腸癌等7種惡性腫瘤疾病，將易瑞莎、特羅凱等12種有明確適應癥的惡性腫瘤非替代性靶向藥納入大病支付范圍。參保人使用這些藥物時，累計在3萬元以上、15萬元以內(nèi)(含15萬元)的醫(yī)療費用，由大病保險資金支付70%，即一個年度內(nèi)最高可享受補償8.4萬元，提高重特大疾病患者的保障水平，進一步減輕大病參保人的經(jīng)濟負擔。佛山市醫(yī)保一體化后各項待遇一覽表 待遇 一類醫(yī)療機構(gòu) 二類醫(yī)療機構(gòu) 三類醫(yī)療機構(gòu) 支付限額（注：門特、門慢支付限額含在住院待遇30萬內(nèi)） 起付線 （元/次） 報銷比例 （%） 起付線 （元/次） 報銷比例 （%） 起付線 （元/次） 報銷比例 （%） 住院（含家庭病床） 300 95 600 90 1200 85 30萬元 門特 （16種） 無 95 無 90 無 85 低檔4500至5500元 中檔4至4.5萬元 高檔10萬元 門慢 （22種） 無 85 無 80 無 75 4500至15000元 普通門診 無 90 無 70 無 40 無 大病保險 在一個自然年度內(nèi)，納入大病保險賠付范圍的醫(yī)療費用累計超過2萬元至5萬元的部分，由大病保險資金支付60%；累計超過5萬元（含）至10萬元的部分，由大病保險資金支付70%；累計超過10萬元（含）以上的部分，由大病保險資金支付80%。 30萬元 一個自然年度內(nèi)發(fā)生的重特大疾病特殊藥品費用在3萬元以上、15萬元以內(nèi)(含15萬元)的，由大病保險資金支付70%。（肺癌、胃癌、乳腺癌、鼻咽癌、白血病、淋巴瘤、結(jié)直腸癌等7種重大疾病適應使用的易瑞莎、特羅凱、凱美納、賽可瑞、恩度、安維汀、赫賽汀、泰欣生、達希納、施達賽、萬珂、愛必妥等12種靶向藥物） 8.4萬元 一次性生育醫(yī)療補貼 支付標準為：陰式分娩1500元、剖宮產(chǎn)及雙胎以上妊娠分娩3000元 政策變化二：改革醫(yī)保個人賬戶制度按照醫(yī)保發(fā)展規(guī)律和國家逐步淡化個賬的精神，以“新人新辦法，舊人舊辦法”的方式改革醫(yī)保個賬，即對改革前已參加職工醫(yī)保的職工及已享受退休醫(yī)保人員繼續(xù)發(fā)放個賬，但發(fā)放金額按2016年12月劃撥額固化，其中在職人員按115.39元/月、符合條件的退休人員按123.63元/月劃入；改革后新參加醫(yī)保的職工參保人，退休后不再發(fā)放個賬。實施一體化改革后，以下三類人員可以享受醫(yī)保個人賬戶待遇：參加二檔的在職職工參保人；在實施醫(yī)保一體化改革前（2017年1月1日前），已享受退休醫(yī)療待遇的職工參保人；改革前已參加我市職工基本醫(yī)療保險、改革后辦理退休手續(xù)，且符合享受退休醫(yī)療保險待遇的參保人（如下表）。 人員分類 在職個賬 （固化為115.39元/月） 退休個賬 （固化為123.63元/月） 一檔 二檔 2017年1月1日前已享受退休醫(yī)保人員 ／ ／ 有 2017年1月1日前已參我市職工基本醫(yī)療保險人員 無 有 符合享受退休醫(yī)保待遇的，有； 不符合享受退休醫(yī)保待遇的，無 2017年1月1日起首次參保人員 無 有 無 政策變化三：醫(yī)?；鹕陥笳骼U有改變此次醫(yī)保一體化改革后征繳申報方面也有不少改變，主要表現(xiàn)在五個方面：變化一：社保年度改為自然年度醫(yī)療保險的繳費年度從原來的每年7月1日至次年6月30日（社保年度）調(diào)整為每年1月1日至12月31日（自然年度）。各項待遇的年度限額也調(diào)整為按自然年度計算。變化二：參保分兩個檔次一體化后，全市醫(yī)保參保繳費分為兩檔，居民身份的參加一檔；職工身份的，由用人單位選擇參加一檔或二檔。以居民身份參加一檔的，包括以下人員：未就業(yè)的本市戶籍居民（包括在我市接受全日制教育的異地戶籍大中專學生）；在我市參加了基本醫(yī)療保險（指原職工基本醫(yī)療保險或居民住院基本醫(yī)療保險）累計繳費滿1年（含2017年1月1日前已參加基本醫(yī)療保險的年限）且處于參保繳費狀態(tài)的異地務工人員，其已在外地（含港、澳、臺）入戶且在本市中小學就讀或共同生活的學齡前子女。二檔主要適用職工身份參保人。即與用人單位建立勞動關系的職工可參加一檔或者二檔，但須由用人單位為整體進行統(tǒng)一選擇同一個檔次，并在一個自然年度內(nèi)不作調(diào)整。有三類人員不用選擇：一是本市戶籍靈活就業(yè)人員以職工身份在戶籍所在區(qū)參加一檔。二是失業(yè)人員在領取失業(yè)保險金期間，以職工身份參加二檔，醫(yī)療保險參保費用從失業(yè)保險基金中支付。三是工傷保險一級至四級傷殘職工本人要求終止勞動關系，按月領取傷殘津貼的，由工傷保險基金每月按職工二檔繳納醫(yī)療保險費至其法定退休年齡。變化三：繳費標準有變職工以我市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，居民以我市上上年度居民可支配收入為基數(shù)。費率分別是：一檔職工身份總費率為4.5%，其中職工個人為0.5%，用人單位為4%；居民個人為1.2%，財政補貼部分用三年時間達到2.8%，分別為2017年1.8%、2018年2.3%，從2019年起為2.8%。二檔總費率為5.5%。其中職工個人為1.5%，用人單位為4%。 參保 群體 檔次 繳費方式 繳費 基數(shù) 繳費費率（%） 金額 合計金額 征收機關 職工 參保人 一檔 按月繳費 5151元 用人單位 4 206.04元/月 231.80元/月 地稅 個人 0.5 25.76元/月 二檔 按月繳費 5151元 用人單位 4 206.04元/月 283.31元/月 地稅 個人 1.5 77.27元/月 居民 參保人 一檔 按年繳費 38501元 財政 1.8 693元/年 1155元/年 社保 個人 1.2 462元/年 2017年職工身份參保人企業(yè)繳費與2016年持平，一檔年繳費個人減少680元；二檔個人減少62元。2017年居民身份參保人籌資標準為1155元/年，其中個人繳費462元/人，財政補助693元/人。新參基本醫(yī)療保險的居民身份參保人按462元/人征繳。2016社保年度已參加居民醫(yī)保的參保人，由于已繳納2016年7月—2017年6月的醫(yī)療保險費，2017年只需按上述標準及各區(qū)2016年度繳費情況進行差額繳納，其中禪城區(qū)和順德區(qū)按303元/人征繳；南海區(qū)按279元/人征繳；高明區(qū)和三水區(qū)按308元/人征繳。變化四：申報繳費時間發(fā)生變化由于年度計算變化，居民申報繳費時間從原來的每年4-6月改為10月-12月，2017年為新舊制度銜接期，因此居民要在2016年年底至2017年初為2017年自然年度申報繳費。職工按月參保不受影響，但選按地稅部門在規(guī)定期限內(nèi)由單位統(tǒng)一辦理一檔或二檔的選擇，逾期未申報二檔的，視為參加一檔。變化五：建立正常的繳費增長機制按照相關規(guī)定建立起正常的繳費增長機制，職工以我市上上年度在崗職工月平均工資為基數(shù)，居民以我市上上年度居民可支配收入為基數(shù)，繳費標準每年隨基數(shù)調(diào)整相應調(diào)整。除以上變化外，在經(jīng)辦流程和管理方面也有些變動，如轉(zhuǎn)市外就醫(yī)流程有變化，門特門慢資格申請由以前指定一家醫(yī)院提供體檢社保部門審核變?yōu)?9家醫(yī)療機構(gòu)都可申請并審核，家庭病床改在醫(yī)院申請，大病保險新增特藥補償流程等等，不一一贅述。主要做法四大措施全力推進醫(yī)保一體化改革首先，領導重視，部門通力合作，為改革的順利實施提供了堅實的組織保障。2015年12月，省人社廳提出了醫(yī)保一體化改革思路，并抽調(diào)各地市人員集中測算。去年4月，我市人社部門向市委市政府主要領導匯報了改革思路，獲得高度重視。按照市領導指示，我市正式啟動一體化改革方案制定工作，并初步確定2017年1月正式啟動的目標。為此，市政府成立了由分管副市長任組長、各相關部門參與的領導工作小組。在此基礎上，我局結(jié)合我市實際和社保部門職能，成立了市、區(qū)兩級社保部門專項工作小組，定期召開聯(lián)席會議，解決工作推進中相關問題。市局工作小組由局領導和各相關科室負責人及業(yè)務骨干組成，主要負責統(tǒng)籌協(xié)調(diào)與人社、衛(wèi)計、財政、地稅等部門之間的工作聯(lián)系，根據(jù)醫(yī)保一體化改革工作的實施，制定和完善配套文件及業(yè)務管理流程，組織開展信息系統(tǒng)開發(fā)與連接、基金管理、培訓宣傳等貫徹落實各項具體工作，并指導各區(qū)開展該項工作。其次，精心研究，做好改革方案和管理辦法的制定。一是縱向溝通。在研究方案的過程中，始終保持與省廳溝通，積極向上級部門報告。7月13日，市領導帶隊向省廳作溝通匯報，獲得認可。二是橫向?qū)W習。5月，先后到珠海、東莞、深圳等地市學習醫(yī)保一體化先進經(jīng)驗，并深入各區(qū)調(diào)研普通門診情況。經(jīng)兩次征求各區(qū)各部門意見，最終形成了具有我市特色的改革方案。三是專家論證。7月，我市召開了醫(yī)保一體化改革方案專家論證會，邀請中山大學申曙光等5位專家及省廳相關處室領導，對方案進行論證。專家組一致認為，我市方案符合省方案設計原則，可以推行。四是周密測算。專家論證后，聘請專業(yè)機構(gòu)對方案進行精算，從數(shù)據(jù)分析的角度確保方案的可持續(xù)發(fā)展。五是風險評估。經(jīng)風險評估分析，改革可能發(fā)生的風險因素都在可控范圍內(nèi)。經(jīng)過努力，改革方案于11月由市政府印發(fā)，基本醫(yī)療保險管理辦法、大病保險管理辦法于12月由市府辦印發(fā)，2017年1月1日起實施。再次，細化操作，做好相關配套工作。一是制定特藥目錄。通過專家論證，選取了7種腫瘤疾病12種特殊藥物納入大病保險支付范圍，制定了相應的特藥目錄，定于2017年1月1日實施，進一步提高重特大疾病患者的保障水平。二是制定醫(yī)院的醫(yī)保分類，對全市194家定點醫(yī)療機構(gòu)進行了分類，配合一體化改革實施。三是制定醫(yī)保待遇申辦管理規(guī)定和經(jīng)辦指南，規(guī)范參保人申辦基本醫(yī)療保險待遇的行為和社保經(jīng)辦部門業(yè)務指南，與改革方案和管理辦法同步實施，確保制度順利實施。四是制定基本醫(yī)療保險門診慢性病種、門診特定病種準入標準，門診慢性病種和門診特定病種待遇申請及管理有關規(guī)定，合理調(diào)整待遇結(jié)構(gòu)，引導群眾有序就診。五是出臺定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議管理辦法，全面取消社會保險行政部門實施的“兩定”資格審查，對定點醫(yī)藥機構(gòu)實行協(xié)議管理，并做好基本醫(yī)療保險定點醫(yī)藥機構(gòu)協(xié)議文本、考核評分標準和標牌樣式等。六是出臺《關于基本醫(yī)療保險一體化財務相關規(guī)定的通知》、《醫(yī)療一體化改革財務處理調(diào)整的操作指引》等，規(guī)范基金管理。七是明確2017年征繳標準，直到各區(qū)做好申報繳費工作，保證征繳工作順利過渡。八是做好系統(tǒng)改造，配合制度實施。經(jīng)市政府協(xié)調(diào)，社保部門在財政、經(jīng)信等多部門以及本局各科室、各區(qū)社保部門的通力合作下，按期完成系統(tǒng)改造招投標、系統(tǒng)改造測試和上線工作。最后，多措并舉，加強政策宣傳。通過電臺、電視、報紙、微信等媒體，廣泛宣傳、解讀改革內(nèi)容。聯(lián)合佛山電臺946頻道開展《民生社?！?期（含人社上線期數(shù)）；在佛山日報刊登《醫(yī)保一體化新政解讀》專題專欄；與本地門戶網(wǎng)站聯(lián)合開展網(wǎng)絡5D直播，系列解讀新政新規(guī)；針對不同群體，在社保、地稅、行政服務大廳前臺張貼宣傳海報和派發(fā)單張，推出公交車候車亭海報；以小手牽大手形式，與教育局聯(lián)合向全市大、中、小學校在校學生發(fā)放醫(yī)保一體化改革宣傳單張，使政策深入千家萬戶；組織開展“名醫(yī)進社區(qū)醫(yī)?；萑f家”全省系列佛山專場、“12·4”國家憲法日暨全國法制宣傳日等進社區(qū)活動；通過“佛山社保”微信公眾號推送最新政策動態(tài)、社保資訊、活動預告、案例分析等，單篇推文最高閱讀量超過3萬人，“佛山社?！蔽⑿欧劢z量超10萬。同時積極與佛山發(fā)布、佛山工會、佛山行政服務等相關微信平臺以及各區(qū)公眾微信共同做好新政發(fā)布和解讀。宣傳工作的全面深入開展，為政策實施和順利銜接提供了良好的輿論氛圍和服務指引。
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