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標(biāo)簽： 醫(yī)?；鸨O(jiān)管醫(yī)保基金醫(yī)保
智能化審核系統(tǒng)助力醫(yī)保基金監(jiān)管
2017-06-17 08:00:01
無憂保
為有效防止醫(yī)保基金的浪費，加強對醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保服務(wù)行為的監(jiān)管，2014年11月，佛山市醫(yī)療費用信息監(jiān)管系統(tǒng)在第一批醫(yī)院試點上線。截至2015年3月，已按計劃在全市45家醫(yī)院分批上線。從試運行效果看，各區(qū)局和醫(yī)院都很重視監(jiān)管系統(tǒng)核查出來的問題，并跟進整改，問題單據(jù)數(shù)量占比呈下降趨勢。一、基本情況當(dāng)前參保人的就醫(yī)量越來越大，監(jiān)管工作量也越來越大，原人工監(jiān)管的模式遠不能適應(yīng)當(dāng)前日益艱難的監(jiān)管要求，在這種背景下，如何優(yōu)化監(jiān)管手段，建立信息化的監(jiān)控預(yù)警和數(shù)據(jù)分析平臺就顯得尤為重要。市社保局從2013年11月份開始探索籌建監(jiān)管平臺，以便通過智能化的手段，發(fā)現(xiàn)定點醫(yī)療機構(gòu)申請支付的單據(jù)中違反醫(yī)療保險報銷規(guī)定的單據(jù)，實現(xiàn)監(jiān)控預(yù)警和責(zé)任追溯。去年，通過搭建監(jiān)控系統(tǒng)框架、多次反復(fù)模擬運行分析，確立了監(jiān)管系統(tǒng)的審核規(guī)則，主要有兩大類：第一類是以違反醫(yī)療保險報銷規(guī)定為主的規(guī)則，如：病人住院5天收了6天的床位費、護理費、男性病人就醫(yī)使用了女性特有的檢查項目、成人就醫(yī)使用了醫(yī)保規(guī)定兒童使用才能報銷的藥品等。從基本醫(yī)療保險政策規(guī)定出發(fā)，這些行為已經(jīng)明顯違反了合理診療、合理收費的基本原則，違反了基本醫(yī)療保險“三大目錄”（藥品、診療項目和服務(wù)設(shè)施目錄）規(guī)定使用范圍，因此基本醫(yī)療保險不予支付。第二類是以臨床醫(yī)學(xué)經(jīng)驗判斷為主的規(guī)則，比如醫(yī)生根據(jù)病人主訴為排除其他病因做的必要的檢查、高齡或有并發(fā)癥病人為確保治療安全使用的相關(guān)檢查和項目等。這些行為并不能從表面上簡單地認(rèn)為存在過度治療或過度用藥，需要深入的調(diào)查核實，因此這些規(guī)則只能用于輔助監(jiān)管，存在很大程度的不確定性。為了不影響現(xiàn)有的醫(yī)療保險結(jié)算工作，目前，該監(jiān)管系統(tǒng)被設(shè)置為一個外掛系統(tǒng)，在每月醫(yī)療費用結(jié)算完成之后，社保局將醫(yī)院提交的申報數(shù)據(jù)按預(yù)先設(shè)定的規(guī)則進行核查，并將核查發(fā)現(xiàn)的問題提交給醫(yī)院進行核對檢查，如確實存在問題的，醫(yī)院要進行整改，如存在疑問的，醫(yī)院可以反饋給社保局，再由專家來判斷。二、成效初顯從今年第一季度試運行的效果看來，監(jiān)管系統(tǒng)基本能做到不留“死角”的全面審核，監(jiān)管效果初顯。一是能對海量單據(jù)實現(xiàn)快速審核，提升審核效率。以前僅依靠人工核查，很難對海量的醫(yī)療報銷單據(jù)進行全面審核，更加難以從海量單據(jù)中查找出隱蔽違規(guī)行為。目前，借助計算機系統(tǒng)，每月不到2個小時就能完成對全市5萬多份單據(jù)進行高效智能審核，使醫(yī)院違規(guī)行為無所遁形。二是監(jiān)控系統(tǒng)震懾力初步產(chǎn)生。探索啟用醫(yī)療費用審核系統(tǒng)，目的是通過監(jiān)控和審核，規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的行為，使其自我約束，減少違規(guī)的醫(yī)療行為的發(fā)生，最終確保醫(yī)保基金合理支出，更好地保障參保人員病有所醫(yī)。今年第一季度上線醫(yī)保審核系統(tǒng)后，各定點醫(yī)院對系統(tǒng)核查發(fā)現(xiàn)的問題很重視，大都能積極跟進整改，問題單據(jù)數(shù)量占比總體呈下降趨勢（詳見以下圖表）。 2015年第一季度各區(qū)每月問題單據(jù)占比變化情況 區(qū)局 2015年1月 2015年2月 2015年3月 禪城 5.24% 4.38% 3.18% 南海 0.70% 0.59% 0.41% 順德 0.96% 1.25% 0.75% 高明 1.73% 1.46% 2.04% 三水 4.07% 1.45% 2.69% 三、存在問題和意見建議雖然監(jiān)管效果可見，但我們也看到試用階段還存在一些問題：首先，由于監(jiān)管平臺的規(guī)則是確定的，不具有個體差異的識別性，所以僅僅對于違反第一類規(guī)則的問題能準(zhǔn)確地判斷出來，而對于臨床治療上可能存在的“不合理”情況的第二類規(guī)則不能準(zhǔn)確判斷，必須要有專業(yè)知識背景的人員來分析篩選。其次，由于醫(yī)療費用信息監(jiān)管系統(tǒng)還僅僅處于試用階段，各區(qū)局和各試用醫(yī)院都還處于磨合調(diào)整的狀態(tài)，有些跟進和整改工作還未完全到位，隨著此項工作的開展，核查規(guī)則的進一步擴大，社保和醫(yī)院方面都需要投入更多的人力來支持。最后，對于醫(yī)院的監(jiān)管工作，特別是診療行為、物價收費的監(jiān)管，不是醫(yī)療保險單個部門的事情，需要衛(wèi)生、物價等部門的共同努力和相互支持。
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