0571-22931819
標(biāo)簽： 異地就醫(yī)
內(nèi)控措施及時(shí)有效 堵塞異地就醫(yī)漏洞
2017-06-19 08:00:02
無憂保
內(nèi)控措施及時(shí)有效 堵塞異地就醫(yī)漏洞 近日，禪城區(qū)社保局稽核科、醫(yī)療科、南莊分局聯(lián)合行動(dòng)，查處了一起假借單位派參保人駐省外工作，實(shí)際目的是想異地大病住院，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)待遇支付的案件。 佛山市易斯達(dá)塑膠有限公司于2012年3月到南莊分局申請(qǐng)省外異地就醫(yī)后的住院醫(yī)療報(bào)銷。南莊分局工作人員審核資料后發(fā)現(xiàn)該單位參保人吳某2011年10月在祖廟分局申請(qǐng)異地就醫(yī)，2011年12月就馬上在湖南住院換腎，有為換腎而選擇申請(qǐng)異地就醫(yī)的嫌疑。經(jīng)仔細(xì)追查發(fā)現(xiàn)，吳某2010年9月28日曾經(jīng)在佛山市第一人民醫(yī)院住過院，診斷為慢性腎病5期。2010年10月其單位在南莊地稅分局為吳某參保，2011年4月到石灣分局為其辦理門診特定病種，2011年10月又到祖廟分局為吳某辦理了“醫(yī)療保險(xiǎn)異地選擇就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)院申請(qǐng)”，為一個(gè)參保人走三個(gè)地方辦理三項(xiàng)業(yè)務(wù)的舉動(dòng)較為異常，有逃避社保部門業(yè)務(wù)監(jiān)管的企圖。 南莊分局將可疑情況報(bào)告禪城區(qū)局醫(yī)療保險(xiǎn)科和稽核科。禪城區(qū)局稽核科到現(xiàn)場核查，并詢問了該單位負(fù)責(zé)人和財(cái)務(wù)負(fù)責(zé)人。一開始，該單位負(fù)責(zé)人含糊其辭，不肯承認(rèn)其違規(guī)事實(shí)。禪城區(qū)局稽核科的同志并未就此放棄，先后3次對(duì)該負(fù)責(zé)人進(jìn)行調(diào)查詢問，經(jīng)過出示相關(guān)證據(jù)，陳述利害關(guān)系和違法行為的嚴(yán)重后果，明確將對(duì)該案進(jìn)一步加大稽核力度并準(zhǔn)備進(jìn)行異地調(diào)查函證后，該負(fù)責(zé)人最終承認(rèn)了違法的事實(shí)并做了筆錄簽字：該公司并沒有派吳某駐湖南開展工作，而是為方便吳某到湖南治療腎病進(jìn)行換腎手術(shù)，尋找腎源而向社保部門進(jìn)行虛假異地就醫(yī)申請(qǐng)的。 基于吳某到湖南純粹是為換腎，不是因工作被公司派駐，不符合常駐異地工作的條件，按照《佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法》有關(guān)規(guī)定，其納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的費(fèi)用只能按市內(nèi)同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付比例的60%支付，直接挽回基金損失19398.53元。 在此事件的處理中，南莊分局業(yè)務(wù)辦理嚴(yán)謹(jǐn)細(xì)致，不放過任何一個(gè)細(xì)小的可疑情況，真正起到了復(fù)核把關(guān)的作用，發(fā)現(xiàn)可疑情況后立刻把案件向區(qū)局稽核科和醫(yī)療保險(xiǎn)科報(bào)告，促進(jìn)了案件的及時(shí)查處，挽回了基金的損失，這種對(duì)基金安全高度負(fù)責(zé)的態(tài)度和有效的內(nèi)控措施值得稱贊，希望各區(qū)局、各位工作人員在具體業(yè)務(wù)經(jīng)辦過程中借鑒參考。
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