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我市創(chuàng)新監(jiān)管模式讓違規(guī)行為“無處遁形”
2017-06-23 08:00:02
無憂保
今年來，為有效捍衛(wèi)百姓醫(yī)保救命錢，我市創(chuàng)新醫(yī)療保險監(jiān)管模式，使醫(yī)療保險管理逐步步入常態(tài)化、專業(yè)化和精細(xì)化的軌道。一是加強日常巡查，做到三天一過網(wǎng)。我市在對內(nèi)部人員優(yōu)化分工基礎(chǔ)上，安排專門人員負(fù)責(zé)一級醫(yī)院全覆蓋巡查，對一級醫(yī)院所有收治入院病人進行梳理與核查，要求對病人每人必見、每人必有照片、每人必有報告、每人病歷必查；對部分二級醫(yī)院重點巡查，增加對二級醫(yī)院巡查的密度和頻次，重點核查是否存在降低住院門檻、小病大治等問題；三級醫(yī)院抽查，重點對三級醫(yī)院存在的分解住院、高套分值、診斷升級及過度醫(yī)療情況進行抽查，做到三天一過網(wǎng)。同時，對藥店和診所進行分片包干，責(zé)任到人，核查人員每日對自己負(fù)責(zé)的協(xié)議機構(gòu)進行核查梳理，發(fā)現(xiàn)疑點及時控制和處理，并撰寫核查報告。二是聚焦數(shù)據(jù)篩查，讓社?；痫L(fēng)險隱患浮出來。針對醫(yī)療保險領(lǐng)域中的違法違規(guī)行為，借助信息化手段，實施大數(shù)據(jù)篩查比對，開展精準(zhǔn)化監(jiān)管工作，從大量數(shù)據(jù)中尋找異常變化，通過數(shù)據(jù)挖掘的方法，參照《宿遷市醫(yī)保協(xié)議機構(gòu)異常問題篩查處理辦法》，篩選發(fā)現(xiàn)醫(yī)保支付中潛在的風(fēng)險隱患。三是視頻傳輸智能化，為巡查人員再填鷹眼。為切實加強醫(yī)療保險基金監(jiān)管，我市對市區(qū)內(nèi)定點藥店分級分批安裝了視頻監(jiān)控系統(tǒng)，實現(xiàn)了智能化火眼金睛遠(yuǎn)程監(jiān)控定點藥店。工作人員通過登錄智能監(jiān)控系統(tǒng)，能夠更直觀的監(jiān)管定點藥店的醫(yī)保服務(wù)和售藥行為，一旦發(fā)現(xiàn)異常，能精確鎖定圖像，方便調(diào)查取證，保障了定點藥店刷卡售藥行為的規(guī)范運行。四是加強大數(shù)據(jù)分析，讓協(xié)議機構(gòu)違規(guī)無處遁形。我市醫(yī)保協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量眾多、分布較廣，僅靠增加人手去加強費用監(jiān)管非常難；市社保中心通過大數(shù)據(jù)分析，結(jié)合我市醫(yī)療保險政策和日常管理中的重點監(jiān)控點，實現(xiàn)從海量的數(shù)據(jù)中提取異常數(shù)據(jù)，改變了以前單一的事后檢查模式，建立現(xiàn)場檢查與信息技術(shù)相結(jié)合的多層次監(jiān)管模式，提高醫(yī)療保險監(jiān)管的權(quán)威性、針對性，使醫(yī)療保險監(jiān)管達(dá)到事半功倍的效果。五是實行結(jié)算核查前置，對協(xié)議機構(gòu)高舉達(dá)摩斯之劍。對部分協(xié)議機構(gòu)采取先核查后結(jié)算的辦法，結(jié)算時以核查記錄作為依據(jù)，強化內(nèi)控，如核查有異?；虼嬖谶`規(guī)情況的病例采取暫緩結(jié)算等方式，使住院核查與費用結(jié)算緊密銜接，形成醫(yī)?；鸾Y(jié)算閉環(huán)，有效防止了醫(yī)保基金的流失，使協(xié)議機構(gòu)一直感到達(dá)摩斯之劍。2016年度上半年，我市通過重點核查進銷存、財務(wù)賬、病歷真?zhèn)?、分析歷史數(shù)據(jù)、走訪病人等方式，共查實違規(guī)醫(yī)療服務(wù)行為1636例，挽回基金損失70.68萬元；對2名醫(yī)保責(zé)任醫(yī)師作資格暫停處理并進行了全市通報。
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