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市社保中心規(guī)范做實(shí)醫(yī)保門(mén)慢門(mén)特管理
2017-06-24 08:00:02
無(wú)憂(yōu)保
從2015年1月起，《宿遷市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診特定慢性病門(mén)診特殊病管理辦法》正式實(shí)施，調(diào)整增加病種、提高待遇標(biāo)準(zhǔn)、簡(jiǎn)化申報(bào)流程等，將極大地減輕參保人員經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更好地規(guī)范醫(yī)保基金管理。明確病種及鑒定標(biāo)準(zhǔn)。調(diào)整門(mén)慢、門(mén)特病種，將血管支架術(shù)后抗凝治療、重癥精神病、克羅恩病等19種門(mén)慢、14種門(mén)特群眾反映較多的疾病及時(shí)納入。將長(zhǎng)期沒(méi)有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診購(gòu)藥治療的精神發(fā)育遲滯、通過(guò)藥物強(qiáng)化治療在4-6周時(shí)間內(nèi)能夠治愈，有少數(shù)患者藥物治療欠佳需要外科手術(shù)治療的十二指腸潰瘍等3個(gè)病種及時(shí)剔除。同時(shí)，建立了鑒定標(biāo)準(zhǔn)，使標(biāo)準(zhǔn)更貼近臨床一線(xiàn)，方便醫(yī)生、參?；颊摺Ｃ鞔_用藥目錄范圍。調(diào)整和梳理用藥目錄范圍，建立了基本醫(yī)保門(mén)慢門(mén)特藥品及診療目錄庫(kù)，并根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和基金運(yùn)行情況，每年初進(jìn)行統(tǒng)一調(diào)整和維護(hù)。首次將群眾反映較多的中草藥方劑和各病種必要基礎(chǔ)檢查納入門(mén)特報(bào)銷(xiāo)目錄范圍，每年費(fèi)用限額預(yù)計(jì)最高10000元。提高待遇報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)。門(mén)慢待遇標(biāo)準(zhǔn)最高調(diào)整為2000元/年.人，參保人員患兩種及以上慢性病的，在最高限額基礎(chǔ)上增加400元。居民門(mén)特待遇中尿毒癥補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整為50000元/年.人。將基數(shù)較大的參保居民慢性病及時(shí)納入，進(jìn)一步緩解群眾的門(mén)診負(fù)擔(dān)。簡(jiǎn)化申報(bào)流程。從減輕參保人員往返次數(shù)、提高工作效率出發(fā)，實(shí)行業(yè)務(wù)下沉，將相關(guān)業(yè)務(wù)下沉至各鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）人社所辦理，減掉非必要步驟及材料，讓群眾少跑一次、少交一份材料。同時(shí)，增加申報(bào)次數(shù)，建立季度申報(bào)評(píng)審制度，門(mén)慢每季度一次、門(mén)特每月一次，使每一個(gè)符合診斷標(biāo)準(zhǔn)和需要幫助的參保人員能及時(shí)享受到周到服務(wù)。創(chuàng)新基金監(jiān)管方式。研發(fā)運(yùn)行遠(yuǎn)程實(shí)時(shí)監(jiān)控系統(tǒng)，對(duì)定點(diǎn)藥店進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)管。建立醫(yī)保個(gè)人失信檔案，對(duì)提供虛假病情資料獲得待遇的、出借門(mén)特門(mén)慢待遇就診證、轉(zhuǎn)賣(mài)或出賣(mài)待遇支付的藥品等行為，納入個(gè)人失信檔案，并實(shí)施重點(diǎn)監(jiān)督管理。細(xì)化服務(wù)協(xié)議內(nèi)容，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行全方位監(jiān)管。此外繼續(xù)組織日常檢查、月度巡查、調(diào)查舉報(bào)等，對(duì)定點(diǎn)單位進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)管。此外，嚴(yán)格審批程序、規(guī)范了結(jié)算辦法，明確兩定單位等方面內(nèi)容。
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