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標(biāo)簽： 居民基本醫(yī)保基本醫(yī)保醫(yī)保
臨沂市居民基本醫(yī)保實(shí)施后 市民應(yīng)該了解的新變化
2017-06-24 08:00:02
無(wú)憂保
關(guān)鍵詞：臨沂市人社局 新醫(yī)保 政策解讀 [提要]自2015年開始，臨沂市將實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，作為原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級(jí)版，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保登記、基金籌集、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等方面都有很多新的變化?！ ↓R魯網(wǎng)臨沂12月7日訊（小編 莊紅 谷會(huì)媛）自2015年開始，臨沂市將實(shí)施居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，作為原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級(jí)版，居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)在參保登記、基金籌集、醫(yī)療保險(xiǎn)待遇等方面都有很多新的變化?！ ⌒【帍呐R沂市人社局了解到，2014年，臨沂市新農(nóng)合參合農(nóng)民共有882萬(wàn)人，城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)為67萬(wàn)人，全市參保參合人數(shù)共950萬(wàn)人，估計(jì)約30萬(wàn)人重復(fù)參保參合。因此，2015年，估算全市參保居民約920萬(wàn)人?！ ?014年城鎮(zhèn)居民個(gè)人繳費(fèi)分為兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)：成年居民個(gè)人繳費(fèi)130元，未成年居民和在校大學(xué)生每人繳費(fèi)20元，各級(jí)政府補(bǔ)助均為每人320元。新農(nóng)合個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人80元，各級(jí)政府補(bǔ)助也是320元?！ ≡诰用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)的新政下，與2014年相比，2015年臨沂居民享受的醫(yī)療保險(xiǎn)都有哪些新的變化？ 參保對(duì)象實(shí)行縣區(qū)屬地管理，防止重復(fù)參保 凡是具有本市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保范圍的城鄉(xiāng)居民，本市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，均可以參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)?！ 〕青l(xiāng)居民以家庭為單位申報(bào)參保，未以家庭戶為單位參保的在校學(xué)生以學(xué)校為單位組織參保?！ ≡趨⒈?duì)象方面，不分城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民，凡是擁有本市戶籍的非職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的居民均可參保，這樣能有效防止重復(fù)參保，更能體現(xiàn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平性和可持續(xù)性?！ ⒈＞用癜匆?guī)定繳費(fèi)，就享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民同等身份參保、同等繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、公平享受同等待遇。2015年統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人460元，其中居民個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)每人100元，政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)不低于每人360元?！ ∷念惾巳簠⒈Ｓ写唬律鷥阂残柰侗！ 「鶕?jù)新政，農(nóng)村五保供養(yǎng)對(duì)象、城鄉(xiāng)最低生活保障對(duì)象、重點(diǎn)優(yōu)撫對(duì)象、持證殘疾人等特殊群體參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由所在縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分。70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎?cái)力情況對(duì)其個(gè)人繳費(fèi)給予補(bǔ)助?！ √貏e在殘疾人方面，《暫行辦法》規(guī)定持證殘疾人，便可以享受縣區(qū)政府足額代繳個(gè)人繳費(fèi)部分。這樣就擴(kuò)大了享受政府代繳個(gè)人繳費(fèi)的殘疾人范圍。 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也明確了新生兒參保的特殊規(guī)定。出生后6個(gè)月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍所在地辦理繳費(fèi)參保手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇。未在規(guī)定時(shí)間內(nèi)參保繳費(fèi)的，不享受當(dāng)年待遇?！ ⒈r(shí)間上延期至下年度2月底 每年10月1日至12月31日為集中參保繳費(fèi)期，享受醫(yī)保待遇時(shí)間為下年度的1月1日至12月31日。因特殊原因（如外出務(wù)工人員春節(jié)返鄉(xiāng)）未能在集中繳費(fèi)期內(nèi)繳費(fèi)的，可延長(zhǎng)至下年度2月底以前繳費(fèi)參保，享受待遇時(shí)間為下年度3月1日至12月31日。除新生兒以外，超過(guò)2月底一律不再受理當(dāng)年度參保繳費(fèi)事宜?！ 】赏瑫r(shí)享受大病保險(xiǎn) 每人一年最高可享35萬(wàn)?！ 【用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)按照制度整合、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、便于操作、優(yōu)化調(diào)整的原則，最大限度地保證基金安全，制度更加公平和可持續(xù)，醫(yī)療保險(xiǎn)待遇總體上不降低?！ 【用窕踞t(yī)療保險(xiǎn)對(duì)參保個(gè)人年度內(nèi)住院最高支付限額統(tǒng)一提高為15萬(wàn)元，并且可以享受大病保險(xiǎn)，將原來(lái)只限定在20個(gè)大病病種范圍內(nèi)，擴(kuò)大到所有病種，最高可享20萬(wàn)元的報(bào)銷，也就是說(shuō)，參保市民每年最高可享35萬(wàn)元的報(bào)銷?！ ≡谧≡簣?bào)銷待遇方面，《暫行辦法》規(guī)定市內(nèi)不同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院設(shè)置不同起付標(biāo)準(zhǔn)，一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)分別為每次200元、500元、1000元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例分別為：一級(jí)醫(yī)院80%（定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行零差率銷售的基本藥物為90%）、二級(jí)醫(yī)院65%、三級(jí)醫(yī)院55%.參保居民未經(jīng)縣級(jí)轉(zhuǎn)診備案，直接到市內(nèi)縣域外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，其相應(yīng)級(jí)別醫(yī)院的支付比例降低10個(gè)百分點(diǎn)。此項(xiàng)政策注重的是建立分級(jí)診療制度、引導(dǎo)群眾首選到基層首診和縣域內(nèi)住院就診。 普通門診待遇為縣域內(nèi)定點(diǎn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的普通門診不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，支付比例50%,2015年每人最高支付限額120元，結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用?！ ÷圆￠T診病種擴(kuò)大到30個(gè) 年內(nèi)最高支付限額8000元 將原來(lái)27個(gè)慢性病門診病種擴(kuò)大到30個(gè)，實(shí)行準(zhǔn)入和定點(diǎn)限額管理制度，慢性病門診待遇為起付標(biāo)準(zhǔn)500元以上支付比例為60%,一年度內(nèi)最高支付限額為8000元。明確了9個(gè)特殊病種的門診待遇為起付標(biāo)準(zhǔn)為500元，支付比例為70%,年度最高支付限額與住院醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算不超過(guò)15萬(wàn)元。鼓勵(lì)特殊病種患者在門診治療，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)，節(jié)約基金支出。 30個(gè)慢性病門診病種：患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿?。úl(fā)癥）、頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動(dòng)期（強(qiáng)直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無(wú)菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無(wú)力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費(fèi)治療者）。 ?。箓€(gè)特殊病種：惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨(dú)癥?！ 狳c(diǎn)問(wèn)題解疑答惑： ?。?、居民醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施四個(gè)目錄是怎樣規(guī)定的？ 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)一執(zhí)行省市規(guī)定的居民醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品、診療項(xiàng)目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施這四個(gè)目錄。 目錄范圍以外的費(fèi)用，基金不予支付?！ 』踞t(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄包含了國(guó)家基本藥物、省增補(bǔ)藥物，臨沂市基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)又增加了232個(gè)補(bǔ)充藥品，比原來(lái)新農(nóng)合用藥數(shù)量增多，擴(kuò)大了報(bào)銷范圍，相應(yīng)提高了醫(yī)保待遇水平?！ 。?、轉(zhuǎn)診市外就醫(yī)和異地就醫(yī)如何報(bào)銷？ 因病情需要轉(zhuǎn)市外定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，須由參保地二級(jí)及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報(bào)縣級(jí)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案。一是轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院治療的，按省結(jié)算平臺(tái)統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。二是轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)定點(diǎn)醫(yī)院住院治療的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)一執(zhí)行市內(nèi)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為45%,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為35%. 參保居民在異地或因急、危病癥需住院（轉(zhuǎn)院）治療的，應(yīng)當(dāng)自住院（轉(zhuǎn)院）之日起5 個(gè)工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，按有關(guān)規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)補(bǔ)辦相關(guān)手續(xù)?！ ?、參保孕產(chǎn)婦的住院生育醫(yī)療待遇怎樣？ 按照自然順產(chǎn)由原來(lái)每人400元提高到500元、剖宮產(chǎn)手術(shù)每人800元提高到1000元，實(shí)行定額結(jié)算。 4、居民醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系如何轉(zhuǎn)換和接續(xù)？ 居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)待遇。參保人員達(dá)到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時(shí)，同時(shí)辦理醫(yī)保繳費(fèi)年限接續(xù)手續(xù)?！ ∽?015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的累計(jì)繳費(fèi)年限，按每足額繳費(fèi)一年視同職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)4個(gè)月折算。視同繳費(fèi)年限不計(jì)補(bǔ)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶資金?！ ?、就醫(yī)時(shí)如何享受醫(yī)保報(bào)銷？ 參保居民持社會(huì)保障卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行即時(shí)結(jié)算，再與縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期結(jié)算。不能即時(shí)結(jié)算的住院醫(yī)療費(fèi)用，先由參保居民個(gè)人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時(shí)持有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核報(bào)銷手續(xù)，截止時(shí)間為次年2月底。原文鏈接：http://linyi.iqilu.com/lyyaowen/2014/1207/2239628.shtml
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