0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療醫(yī)療保險保險醫(yī)療
臨沂市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法政策解讀
2017-06-24 08:00:02
無憂保
臨沂市人社局局長邢軍就有關(guān)問題答小編問 來源:齊魯網(wǎng) 關(guān)鍵詞：臨沂市人社 居民醫(yī)療保險 答小編問 [提要]12月7日，臨沂市政府出臺了《臨沂市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，決定自2015年1月1日起，在臨沂市全面實施整合后的居民基本醫(yī)療保險制度。 12月7日，臨沂市政府出臺了《臨沂市居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》，決定自2015年1月1日起，在臨沂市全面實施整合后的居民基本醫(yī)療保險制度。日前，臨沂市人力資源和社會保障局局長邢軍就我市居民醫(yī)療保險有關(guān)問題接受了齊魯網(wǎng)小編的采訪。 齊魯網(wǎng)小編：邢局長，請簡要介紹一下我市居民醫(yī)療保險制度出臺的背景?！ ⌒暇珠L：好的。我市分別于2004年和2009年先后建立了新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，經(jīng)過多年的探索、改革和發(fā)展，我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合制度不斷完善，為城鄉(xiāng)居民提供了基本有效的醫(yī)療保障服務(wù)，覆蓋面不斷擴大，保障水平穩(wěn)步提高，深得民心、深受歡迎。但是，隨著改革的深化和群眾醫(yī)療需求的持續(xù)擴大，這兩項制度體制分割、管理分散、待遇差別、重復(fù)參保等問題和矛盾越來越突出，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、統(tǒng)一管理、科學(xué)規(guī)范的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療管理體制和運行機制勢在必行。按照黨的十八大和十八屆三中全會關(guān)于建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度新要求和省政府常務(wù)會議決定，市政府確定將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合兩項制度進行整合，由人力資源社會保障部門統(tǒng)一管理和經(jīng)辦，從2015年1月1日起建立實施全市統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險制度，實現(xiàn)參保范圍、籌資辦法、待遇標(biāo)準(zhǔn)、目錄范圍、信息系統(tǒng)和基金管理六統(tǒng)一，這是市委、市政府為老百姓辦的又一件民生實事、好事?！ ≡诟骷夵h委政府領(lǐng)導(dǎo)下，各縣區(qū)和市直有關(guān)部門積極行動、密切配合，6月底前順利完成了新農(nóng)合機構(gòu)職能、人員編制、數(shù)據(jù)信息等工作的整體交接，共有217名（在編人員147人，聘用人員70人）縣區(qū)新農(nóng)合人員平穩(wěn)移交給人社部門管理。2014年是政策過渡期，實行雙軌運行、政策不變、工作不斷，群眾就醫(yī)報銷沒有受到影響。整合之后的居民醫(yī)保政策是原新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度的升級版，從2015年1月1日起正式執(zhí)行，總體上醫(yī)療保險待遇不降低，最大限度地保障老百姓利益。目前，醫(yī)保制度整合之后的政策效應(yīng)已經(jīng)顯現(xiàn)，既解決了醫(yī)保工作政出多門、重復(fù)參保、財政重復(fù)補助、信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)等問題，既降低了管理成本，又打破了城鄉(xiāng)居民戶籍身份限制，保證了城鄉(xiāng)居民享有同等、無差別的待遇，體現(xiàn)了制度的公平性?！ ↓R魯網(wǎng)小編：請您簡要介紹一下起草過程吧？ 答：為了建立符合臨沂實際、統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、惠民高效、公平可及的全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度，保障居民基本醫(yī)療需求，今年4月份，市人社局就按照《中華人民共和國社會保險法》和省政府《關(guān)于建立居民基本醫(yī)療保險制度的意見》有關(guān)精神，開始了我市《暫行辦法》的起草工作。一是到外地學(xué)習(xí)。先組織有關(guān)人員到省內(nèi)試點城市（東營、淄博、威海）學(xué)習(xí)整合工作經(jīng)驗，重點學(xué)習(xí)《暫行辦法》政策制定經(jīng)驗以及試行中遇到的問題和對策。二是到基層調(diào)研。組織有關(guān)人員到各縣區(qū)進行調(diào)研，了解基層情況，掌握全市各級醫(yī)院醫(yī)療總費用增長過快等第一手資料，對整合前后的基金運行情況進行調(diào)查摸底，對有關(guān)核心數(shù)據(jù)反復(fù)測算分析，確保政策制定的科學(xué)性、合理性和可行性。三是汲取原有好做法。統(tǒng)籌兼顧好新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險原有政策內(nèi)容，借鑒了原有兩項制度的經(jīng)驗和教訓(xùn)，綜合分析各種因素和實際運行情況，審慎穩(wěn)妥、平穩(wěn)并軌，確保利民惠民、基金安全，確保政策更加公平、可持續(xù)發(fā)展。四是多層次征求意見。初稿出來后，我們多次召開不同層面的人員座談會，面對面地進行座談討論，到部分縣區(qū)征求參保城鄉(xiāng)居民代表、醫(yī)療機構(gòu)代表和鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道辦有關(guān)人員等各方面意見。經(jīng)市人社局局長辦公會通過后，專門向省人社廳進行了溝通匯報。市政府辦公室又專門征求了11個市直有關(guān)部門的意見，對部門提出的意見進行會商討論修改，數(shù)易其稿，最后送交市政府法制辦審核把關(guān)，前前后后經(jīng)過20多次修改，形成了意見比較一致、內(nèi)容比較完善，且符合臨沂實際的《暫行辦法》，12月7日，經(jīng)市領(lǐng)導(dǎo)研究同意后，以市政府名義正式出臺?！ 枺骸稌盒修k法》規(guī)定哪些人員可以參加我市居民基本醫(yī)療保險？ 邢局長：具有我市戶籍且不屬于職工基本醫(yī)療保險參保范圍的城鄉(xiāng)居民（城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民），以及我市行政區(qū)域內(nèi)的各類全日制高等學(xué)校、中等職業(yè)學(xué)校和中小學(xué)校的非本市戶籍學(xué)生，都可以參加我市的居民基本醫(yī)療保險?！ ∑渲?，城鄉(xiāng)居民以家庭為單位、到戶籍所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）社區(qū)、村（居）委會辦理參保繳費。參保繳費時需提供戶口簿、身份證原件及復(fù)印件；未以家庭戶為單位參保的在校學(xué)生，由學(xué)校負(fù)責(zé)以學(xué)校為單位組織參保登記。從明年起市直不再受理居民醫(yī)保業(yè)務(wù)，歸屬單位所在縣區(qū)屬地管理?！ ↓R魯網(wǎng)小編：參保居民個人繳費和政府補助的標(biāo)準(zhǔn)各是多少？ 邢局長：居民醫(yī)療保險執(zhí)行全市統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)，按照個人繳費和政府補助相結(jié)合的方式籌集。全市城鄉(xiāng)居民2015年籌資標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一為每人460元，其中居民個人繳費的標(biāo)準(zhǔn)是每人100元，政府補助的標(biāo)準(zhǔn)是每人360 元。參保居民只要按規(guī)定繳費，就享受相應(yīng)的醫(yī)保待遇，城鄉(xiāng)居民實現(xiàn)了同等身份參保繳費、公平享受同等待遇?！ ×硗猓稌盒修k法》還明確了特殊人群和新生兒參保繳費的政策規(guī)定：農(nóng)村五保供養(yǎng)對象、城鄉(xiāng)最低生活保障對象、重點優(yōu)撫對象、持證殘疾人等特殊群體參保，由所在縣區(qū)政府足額代繳個人繳費部分；70周歲以上老年人參保，由所在縣區(qū)政府根據(jù)當(dāng)?shù)刎斄η闆r對其個人繳費給予補助。新生兒出生后6個月內(nèi)，其父母憑戶口簿到戶籍所在地社保經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保繳費手續(xù)，自出生之日起享受當(dāng)年度醫(yī)保待遇；未在規(guī)定時間內(nèi)參保繳費的，不享受當(dāng)年待遇?！ ↓R魯網(wǎng)小編：居民參保的個人繳費時間是怎樣規(guī)定的？ 邢局長：每年10月1 日至12 月31 日為集中參保繳費期，參保居民應(yīng)于集中參保繳費期內(nèi)足額繳納下年度參保費，享受醫(yī)保待遇時間為下年度的1月1日至12月31日。對于因特殊原因（如外出務(wù)工人員春節(jié)返鄉(xiāng)）未能在集中繳費期內(nèi)繳費的，可延長至下年度2月底以前參保繳費，享受待遇時間為下年度的3月1日至12月31日。除新生兒落戶后隨時可以參保以外，超過2月底一律不再受理當(dāng)年度參保繳費事宜，未按規(guī)定時間參保繳費的居民也就不能享受醫(yī)保待遇。所以，希望符合參保條件的廣大居民一定要在規(guī)定的繳費期內(nèi)繳納醫(yī)療保險費，對于這一點，大家一定要格外注意?！ ↓R魯網(wǎng)小編：新政策規(guī)定的住院報銷待遇有哪些變化或亮點？ 邢局長：整合后的新政策按照省里關(guān)于“總體上待遇不降低”的要求，把原來兩項制度進行整合，做到標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一、以收定支、便于操作、優(yōu)化調(diào)整，最大限度地保證百姓受益和基金安全。主要變化有： 一是參保居民年度內(nèi)發(fā)生的醫(yī)療費用最高支付限額統(tǒng)一提高為15萬元（2014年新農(nóng)合規(guī)定14萬元），同時還可享受大病保險待遇最高支付限額20萬元，基本醫(yī)保和大病保險累計可報銷支付35萬元?！ 《钦辖y(tǒng)一了住院報銷待遇。市內(nèi)一級、二級、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付標(biāo)準(zhǔn)分別為每次200元、500元、1000元。政策范圍內(nèi)住院醫(yī)療費用的報銷比例分別為：一級醫(yī)院80%（定點基層醫(yī)療機構(gòu)實行零差率銷售的基本藥物為90%）、二級醫(yī)院65%、三級醫(yī)院55%.參保居民未經(jīng)縣級綜合或?qū)？贫c醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診證明、并在縣級經(jīng)辦機構(gòu)備案，直接到市內(nèi)縣域外定點醫(yī)療機構(gòu)住院的，其相應(yīng)級別醫(yī)院的支付比例降低10個百分點。對于拉開不同級別醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例差距和明年新增加的轉(zhuǎn)診新規(guī)定，體現(xiàn)了向基層醫(yī)療機構(gòu)傾斜的原則，符合上級關(guān)于建立分級診療制度和縣域內(nèi)住院就診率90%左右的醫(yī)改政策要求，有利于引導(dǎo)群眾首選到基層首診，緩解城市大醫(yī)院看病難，看病貴?！ ∪翘岣吡朔险叩膮⒈Ｔ挟a(chǎn)婦的住院生育醫(yī)療待遇。自然順產(chǎn)由原來每人400元提高到500元、剖宮產(chǎn)手術(shù)由每人800元提高到1000元，實行定額結(jié)算?！ ∷氖敲鞔_了在個人不增加繳費的情況下，參保居民享受基本醫(yī)療保險待遇的同時還享受居民大病保險待遇，并將原來只限定在20個大病病種范圍內(nèi)，擴大到所有病種。采取按醫(yī)療費用額度補償?shù)霓k法，具體規(guī)定是：年度內(nèi)發(fā)生的住院醫(yī)療費用先由居民醫(yī)保報銷之后，合規(guī)費用扣除起付標(biāo)準(zhǔn)1萬元，剩余費用中1-10萬元部分再按50%、10萬元以上部分再按60%補償，累計每人每年最高補償限額20萬元?！ ∵@里需要說明的是，以上政策盡量兼顧了方方面面的因素，充分考慮了醫(yī)療費用快速增長和各縣區(qū)今年新農(nóng)合基金超支壓力較大等實際情況，不是一味地追求報銷比例就高，而是最大限度地確保總體上待遇不降低或有所提高。但由于原有兩項制度統(tǒng)一整合到一個政策標(biāo)準(zhǔn)上，加上原新農(nóng)合是縣級統(tǒng)籌，各縣區(qū)情況比較復(fù)雜，所以也不排除個別醫(yī)療案例可能回出現(xiàn)待遇有所降低的情形。目前我市居民醫(yī)保制度還處在建設(shè)初期，居民的繳費水平還比較低，醫(yī)療保障水平只能逐步提高?！ ↓R魯網(wǎng)小編：普通門診、慢性病門診和特殊病種的報銷待遇又是怎樣規(guī)定的？ 邢局長：一是實行新的普通門診待遇改革辦法?？h域內(nèi)定點基層醫(yī)療機構(gòu)的普通門診仍然沿用過去的不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例50%的規(guī)定，同時規(guī)定2015年每人最高支付限額120元，結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用。這一點與原來政策相比有所變化，也是我們組織人員到基層調(diào)研、座談討論、征求意見后制定的新政策。盡管由原來限額170元統(tǒng)一調(diào)整為120元，并非降低了待遇，因為規(guī)定了個人結(jié)余部分可以結(jié)轉(zhuǎn)下年、與下年度支付限額合并使用，堵塞了以往到年底時突擊花錢而造成的基金浪費的漏洞，還增加了部分個人積累，增強了參保個人責(zé)任和節(jié)約意識，便于基金監(jiān)管?！ 《菍⒃瓉?7個慢性病門診病種擴大到30個，起付標(biāo)準(zhǔn)500元以上（累計只扣一次），支付比例為60%,一年度內(nèi)最高支付限額為8000元。30個慢性病門診病種是患肺源性心臟病、消化性潰瘍（胃、十二指腸球部潰瘍）、慢性支氣管炎、銀屑病、潰瘍性結(jié)腸炎、肺結(jié)核（兩年有效期）、腦出血（后遺癥）、腦梗塞（后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、前列腺增生、糖尿病（并發(fā)癥）、頸腰椎?。ㄗ甸g盤突出、椎管狹窄）、冠心病、高血壓、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎活動期（強直性脊椎炎）、甲亢、甲低、慢性肝炎（乙型、丙型病毒性肝炎）、慢性腎炎、腎病綜合征、股骨頭無菌性壞死、垂體瘤（催乳素瘤）、帕金森氏病、肝豆?fàn)詈俗冃?、垂體性侏儒癥、癲癇、硬化病、重癥肌無力、四氫生物蝶呤缺乏癥、苯丙酮尿癥（不含6周歲以下免費治療者）。 三是明確了9個特殊病種的門診待遇，起付標(biāo)準(zhǔn)為500元（累計只扣一次），支付比例為70%,年度最高支付限額與住院醫(yī)療費用合并計算不超過15萬元。9個特殊病種主要包括惡性腫瘤門診放化療、尿毒癥透析、器官移植術(shù)后抗排異治療、血友病、重性精神病人藥物維持治療、耐多藥肺結(jié)核、兒童腦癱、兒童智障、兒童孤獨癥，主要目的是鼓勵這類特殊患者門診治療，減輕患者費用負(fù)擔(dān)，同時節(jié)約基金支出?！ ↓R魯網(wǎng)小編：居民醫(yī)保的藥品、診療項目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施四個目錄是怎樣規(guī)定的？ 邢局長：我們明確了統(tǒng)一執(zhí)行省市規(guī)定的居民醫(yī)療保險的藥品、診療項目、高值醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施這四個目錄。目錄范圍以外的費用，基金不予支付?；踞t(yī)療保險藥品目錄包含了國家基本藥物、省增補藥物，我市基層醫(yī)療機構(gòu)又增加了89種補充藥品，比原來新農(nóng)合用藥數(shù)量增多，擴大了報銷范圍，相應(yīng)提高了醫(yī)保待遇水平?！ ↓R魯網(wǎng)小編：參保居民住院時持什么證件，出院時怎樣報銷？ 邢局長：居民基本醫(yī)療保險實行定點管理，參保居民應(yīng)持社會保障卡到定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)住院（未發(fā)社保卡人員應(yīng)持二代居民身份證；無身份證的兒童應(yīng)持戶口簿），定點醫(yī)療機構(gòu)實行出院即時結(jié)算，也就是醫(yī)療費用在醫(yī)院出院時當(dāng)場直接報銷。不能實現(xiàn)即時結(jié)算的住院醫(yī)療費用，先由參保居民個人墊付，治療終結(jié)后應(yīng)及時持有關(guān)資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理審核報銷手續(xù)，截止時間為次年2月底?！ ↓R魯網(wǎng)小編：對于因病情需要轉(zhuǎn)診到市外定點醫(yī)院住院治療有什么規(guī)定？ 邢局長：《暫行辦法》明確規(guī)定了轉(zhuǎn)診要求，居民就醫(yī)應(yīng)實行基層首診、分級診療、逐級轉(zhuǎn)診制度，一般應(yīng)遵循“先縣內(nèi)、再市內(nèi)、后市外”的原則。因病情需要轉(zhuǎn)市外定點醫(yī)院住院治療的，須由參保地二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具轉(zhuǎn)院證明，并報縣級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)審核備案。一是轉(zhuǎn)往市外聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院住院治療的，按省結(jié)算平臺統(tǒng)一規(guī)定執(zhí)行。二是轉(zhuǎn)往市外非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院住院治療的，發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，統(tǒng)一執(zhí)行市內(nèi)三級定點醫(yī)院住院起付標(biāo)準(zhǔn)，其中按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為45%,未按規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診備案手續(xù)的住院支付比例為35%. 齊魯網(wǎng)小編：參保居民在異地或因急診住院怎么辦？ 邢局長：參保居民在異地或因急、危病癥需住院（轉(zhuǎn)院）治療的，應(yīng)當(dāng)自住院（轉(zhuǎn)院）之日起5 個工作日內(nèi)憑急診門診病歷等，按有關(guān)規(guī)定到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)補辦相關(guān)手續(xù)?！ ↓R魯網(wǎng)小編：參保居民發(fā)生的無責(zé)任人意外傷害的醫(yī)療費用如何辦理？ 邢局長：參保居民發(fā)生的無責(zé)任人或無法確定責(zé)任人（第三人）的意外傷害的醫(yī)療費用，須由個人提出書面申請，并提供公安交警、單位或村（居）委會等出具的證明材料。經(jīng)縣級經(jīng)辦機構(gòu)認(rèn)定符合居民基本醫(yī)療保險支付政策規(guī)定的，其政策范圍內(nèi)的醫(yī)療費用由個人自負(fù)40%后，剩余部分按照相應(yīng)醫(yī)院級別和待遇標(biāo)準(zhǔn)支付?！ ↓R魯網(wǎng)小編：參保居民到非定點醫(yī)療機構(gòu)住院能否報銷？ 邢局長：參保居民未經(jīng)人社部門批準(zhǔn)的非定點醫(yī)療機構(gòu)或定點醫(yī)療機構(gòu)承包出租科室就診發(fā)生的費用，以及到藥店自購藥品的費用，居民醫(yī)療保險基金不予支付，由個人承擔(dān)?！ ↓R魯網(wǎng)小編：居民醫(yī)療保險參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險如何辦理？ 邢局長：居民基本醫(yī)療保險參保居民轉(zhuǎn)為參加職工基本醫(yī)療保險時，按照首次參加職工基本醫(yī)療保險的有關(guān)規(guī)定辦理，并按規(guī)定享受職工基本醫(yī)療保險相關(guān)待遇。參保人員達到規(guī)定退休年齡辦理退休手續(xù)時，同時辦理醫(yī)保繳費年限接續(xù)手續(xù)?！ ∽?015年起，在本市范圍內(nèi)參加居民基本醫(yī)療保險的累計繳費年限，按每足額繳費一年視同職工基本醫(yī)療保險繳費4個月折算。視同繳費年限不計補職工基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。 齊魯網(wǎng)小編：《暫行辦法》的實施期限是這樣規(guī)定的？ 邢局長：《暫行辦法》自2015年1月1日起施行，有效期至2016年12月31日。市政府及有關(guān)部門以前發(fā)布的有關(guān)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合政策規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。這標(biāo)志著2015年是我市實施城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的第一年，同時城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合制度正式退出歷史舞臺。 最后，提醒廣大城鄉(xiāng)居民盡快到戶籍地辦理參保繳費手續(xù)，具體事宜可咨詢當(dāng)?shù)乜h區(qū)人社局醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。原文鏈接：http://linyi.iqilu.com/lyyaowen/2014/1207/2239613.shtml
聲明：本站原創(chuàng)文章所有權(quán)歸無憂保所有，轉(zhuǎn)載務(wù)必注明來源；
轉(zhuǎn)載文章僅代表原作者觀點，不代表本站立場；如有侵權(quán)、違規(guī)，請聯(lián)系qq：1070491083。
