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參保人員違規(guī)開藥將被監(jiān)控 重點監(jiān)測就醫(yī)頻次
2017-06-25 08:00:02
無憂保
即日起，參保人員就醫(yī)超量開藥、跨院重復開藥等行為，都會被重點監(jiān)測。市人力社保局昨天發(fā)布，醫(yī)療保險費用審核結算信息系統(tǒng)將日夜“值守”，一旦發(fā)現(xiàn)就醫(yī)頻次和交易金額等出現(xiàn)異常情況就會發(fā)出提示，便于打擊騙保行為?！ ∈腥肆ι绫＞?a href="http://www.kcuv.cn/shengyubaoxian/1317038/">醫(yī)保中心相關負責人介紹，目前已經建立了醫(yī)保費用審核及監(jiān)控管理的框架，完善了醫(yī)保費用審核結算信息系統(tǒng)。通過此系統(tǒng)可以針對參保人員的門、急診開藥量，同院、跨院重復開藥，就醫(yī)頻次和交易金額等異常情況進行提示，工作人員根據(jù)異常數(shù)據(jù)采取調查分析，確定是否違反醫(yī)保規(guī)定?！ τ谑欠襁`規(guī)，不光針對參保人員，還涉及定點醫(yī)院。對于如何界定，該負責人表示，如果參保人在同一家醫(yī)院重復超量開藥，可認為是醫(yī)院問題；如果是個人跨院重復超量開藥，由于目前各醫(yī)院間尚未聯(lián)網，則認定為個人問題。 審核人員監(jiān)控個人主要看兩個指標：即就醫(yī)頻次和費用累計。就醫(yī)頻次指標可以對當日或一段時間內在定點醫(yī)院就醫(yī)達到一定次數(shù)的參保人員進行篩選；費用累計指標則能篩選出當日或者一段時間內在定點醫(yī)院就醫(yī)發(fā)生醫(yī)保內費用達到一定額度的參保人員。從前期調查發(fā)現(xiàn)，有的參保人員就是利用頻繁就醫(yī)重復大量開藥，達到倒賣藥品的目的?！ 斑@兩項指標的次數(shù)和額度是可以根據(jù)需要隨機調整的，對于篩查出的人選，不是所有人都有問題，只是其中有可能有違規(guī)行為?！痹撠撠熑苏f，每天都有專人監(jiān)控，逐條判斷異常數(shù)據(jù)，看所發(fā)生的費用是否合理。 該負責人說，一旦發(fā)現(xiàn)參保人員違規(guī)，將通過區(qū)、縣醫(yī)保經辦機構對其下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》。具體內容是告知其重復或超量開藥的藥品名稱和服藥天數(shù)，并且說明在藥品正常服用期內再重復開藥，醫(yī)?；鸩挥鑸箐N，全部自費。對騙保等情節(jié)嚴重的參保人員，人力社保部門將進行詢問并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、法規(guī)處、市醫(yī)保中心五部門聯(lián)合處理，作出追回費用、強制掛失社保卡、停止使用社?？?/a>等決定?！ ∪绻l(fā)現(xiàn)是醫(yī)院的問題，人保部門也要下發(fā)通報。明確該院哪個科室的大夫、對哪個病人，在哪天開了什么藥品，涉及的違規(guī)金額，提示醫(yī)院加強內部管理，并拒付這筆違規(guī)費用?！ ?jù)悉，市級醫(yī)保經辦機構設立監(jiān)管部門對各區(qū)縣異常數(shù)據(jù)的處理情況和結果進行監(jiān)督，保證全市審核標準統(tǒng)一?！ ∠嚓P現(xiàn)場 一位糖尿病患者一天開了1.2萬元的藥 昨天，醫(yī)保中心工作人員現(xiàn)場演示了醫(yī)保費用審核結算信息系統(tǒng)分析情況，記者看到，工作人員界面上會出現(xiàn)每天1800家定點醫(yī)院每天就醫(yī)的情況。 以3月15日費用累計指標為例：篩選當天就醫(yī)費用到異常額度的參保人員，可以看到全市共涉及68人次，費用達546520.66元，涉及醫(yī)保內總額為493854.22元。
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