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參保人員違規(guī)開藥將被天天監(jiān)控 重者約談(圖)
2017-06-25 08:00:02
無憂保
醫(yī)保工作人員與超量開藥者約談，所開藥品被帶到現(xiàn)場 本市醫(yī)療保險費用審核及監(jiān)控管理的框架已經初步建立，參保人員違規(guī)開藥將被天天監(jiān)控。昨日，市人力社保局表示，完善后的“北京市醫(yī)療保險費用審核結算信息系統(tǒng)”啟動后，參保人員的就診信息將會一一明列，系統(tǒng)將對異常數(shù)據(jù)進行提示。對于存在違規(guī)的參保人員，將下發(fā)《醫(yī)療保險告知書》，嚴重者將對其進行約談，并作出追回費用、強制掛失社?？ā⑼Ｖ?a href="http://www.kcuv.cn/shebaoka/1317511/">使用社?？?/a>等處罰?！ 鱿到y(tǒng)對異常數(shù)據(jù)自動標注 昨日，市人力社保局表示，打擊騙取醫(yī)療保險基金行為已經有了強有力的后臺數(shù)據(jù)支持。目前本市已建立起醫(yī)療保險費用審核及監(jiān)控管理的框架，完善后的“北京市醫(yī)療保險費用審核結算信息系統(tǒng)”開始啟動。 通過此系統(tǒng)，參保人員的所有就診信息都可以在48小時之內得以顯示。同時，根據(jù)設定的指標，系統(tǒng)會自動對出現(xiàn)異常的數(shù)據(jù)從白底黑字標注成黃底紅字。經過工作人員的分析，確定是否違反醫(yī)療保險規(guī)定，并按定點醫(yī)療機構問題和參保人員問題進行分類。 ■嚴重違規(guī)將被約談做筆錄 對于有違規(guī)行為的參保人員，將收到《醫(yī)療保險告知書》，對情節(jié)嚴重的參保人員，人力社保部門將進行約談并做筆錄，由市勞動監(jiān)察大隊、醫(yī)保處、基金監(jiān)督處、市醫(yī)保中心、市社保中心五部門聯(lián)合進行處理，作出追回費用、強制掛失社保卡、停止使用社?？?/a>等決定?！ ?jù)了解，約談將由參保人員所屬區(qū)縣勞動監(jiān)察員主問，包括詢問相關病史、是否經醫(yī)院確診；重復、超量開藥的原因；所開藥品的去向等等。同時，還會要求將開出的藥品全部帶回核查。對藥品的核查包括實地返回開藥醫(yī)院，對當次所開出的藥品批號進行比對，以確認藥品是否已經被轉賣他人、是否是從別處開藥以應對核查。而病情診斷、所開藥品是否完整將會成為下步處理的重要參考依據(jù)。 ■已“約談”兩百多人 據(jù)統(tǒng)計，目前本市已經對244名涉嫌騙保人員進行了約談，其中130人追回違規(guī)金額并給予警示，86名嚴重違規(guī)者被?？ǎ?3名丟失社?？?/a>者被強行掛失。對“北京同安骨科醫(yī)院”等10家定點醫(yī)療機構進行了取消醫(yī)療保險定點醫(yī)療資格、解除基本醫(yī)療保險服務協(xié)議等處理。同時，77人正在進行約談，有待進一步調查處理?！ ‖F(xiàn)場 重復違規(guī)開醫(yī)“系統(tǒng)”一目了然 昨日，“北京市醫(yī)保費用審核結算信息系統(tǒng)”首度向媒體開放，相關工作人員現(xiàn)場展示起該系統(tǒng)的工作情況?！ ∮浾呖吹剑谠撓到y(tǒng)主頁的左側，監(jiān)控個人就醫(yī)的指標有兩個：就醫(yī)頻次指標及費用累計指標。工作人員表示，該系統(tǒng)會自動對當日或一段時間內在定點醫(yī)療機構就醫(yī)達到一定次數(shù)，或發(fā)生醫(yī)保內費用達到一定額度的參保人員進行篩選?！ 」ぷ魅藛T點擊費用累計指標，頁面上馬上出現(xiàn)了當天全市就醫(yī)費用超過一定額度的參保人員人數(shù)、涉及費用總額以及各區(qū)縣所占人數(shù)等。接著再點擊某區(qū)，再選中某人，可以清楚看到該人的基本信息，包括門、急診開藥量，開藥醫(yī)師，就診科室，就診醫(yī)院，就醫(yī)時間、頻次和金額等，全部清清楚楚。而在這些白底黑字的多個數(shù)據(jù)行中，幾行黃底紅字異常顯眼。“這就是可疑之處了，我們會對其是否存在重復、超量開藥進行分析、研究?！惫ぷ魅藛T表示?！ 」ぷ魅藛T現(xiàn)場對幾個數(shù)據(jù)進行分析，有些參保人在同一家醫(yī)院內不同診室開列相同藥品，往往是第二個醫(yī)生在用藥天數(shù)等環(huán)節(jié)上作假；而有些參保人在多家醫(yī)院重復開藥，有的一開就是兩三個月的藥量。“這些都別想蒙混過關，系統(tǒng)不會漏過一個的！” 案例一 40分鐘內突擊開藥萬余元 40分鐘內，在兩家醫(yī)院開取19種藥品、總費用達1.2萬余元，東城區(qū)一參保人員“胃口很大”。在開藥后的第三天，該參保人員即被東城人力社保局約談。 56歲的于義（化名）稱自己血壓高、糖尿病、腎也不好。當監(jiān)察員問其是否確診過時，他說，高血壓確診過，糖尿病是由女兒在家用血糖儀測的，而腎病是在社區(qū)當醫(yī)生的朋友告訴他的。他還強調，之前都是讓女兒自費去藥房買藥，從未報銷過。今年女兒知道他有了社?？?，覺得該去醫(yī)院買藥。于是，女兒代他去醫(yī)院開了1.2萬余元的藥。藥費單顯示，本月15日的11點33分至12點16分，他女兒在兩家醫(yī)院、不同科室開出了舒血寧、通心絡膠囊、阿卡波糖片等19種藥，其中6種藥都夠吃到5月份。問其突擊開藥的原因，女兒說是為了湊夠1800元的起付線。而實際上，當天僅自付部分就已經4000余元?！ ≈?，調查人員要求他們將藥品全部帶回進行核查。于義的女兒提來滿滿一編織袋，倒?jié)M了一桌子。隨后，調查人員拿著藥品又前往開出藥的兩家醫(yī)院，對藥品的批次號一一查對?！ ∽詈?，調查人員要求于義盡快去醫(yī)院確診病情。而這時“意外”又發(fā)生，女兒表示父親的社?？ㄔ陂_完藥后就丟失。據(jù)悉，該事件仍在處理過程中?！ “咐 〕块_藥販賣 整日提心吊膽 梁某是一名出租車司機，身體一向不錯。去年領到社?？ê?，偶爾聽朋友說起接到過藥販子的電話，可以用社?？ㄙI藥然后轉賣給他們。于是，按照家門口小廣告上的電話，打給藥販子詢問賣藥事宜。藥販子告訴他，目前什么藥最緊缺。隨后，梁某再按照要求去醫(yī)院謊稱有疾病，開出藥再轉手賣給藥販子。
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