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北京市人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)市勞動保障局關(guān)于城鎮(zhèn)居民老年人和靈活就業(yè)人員醫(yī)療保障有關(guān)辦法的通知
2017-06-26 08:00:02
無憂保
京政辦發(fā)[2008]56號 各區(qū)、縣人民政府，市政府各委、辦、局，各市屬機(jī)構(gòu)： 市勞動保障局《關(guān)于已參加大病醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法》和《北京市靈活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法》已經(jīng)市政府同意，現(xiàn)轉(zhuǎn)發(fā)給你們，請認(rèn)真貫徹執(zhí)行?！ ”本┦腥嗣裾k公廳 二〇〇八年十二月十八日 關(guān)于已參加大病醫(yī)療保險的城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷暫行辦法 (市勞動保障局 二〇〇八年十二月) 第一條 為進(jìn)一步推進(jìn)醫(yī)療保險制度改革，減輕城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔2007〕20號)和《北京市人民政府印發(fā)關(guān)于建立北京市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人和學(xué)生兒童大病醫(yī)療保險制度實(shí)施意見的通知》(京政發(fā)〔2007〕11號)精神，制定本辦法?！ 〉诙l 城鎮(zhèn)居民老年人門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷應(yīng)堅(jiān)持低水平起步，在保障住院和門診大病的基礎(chǔ)上，逐步解決普通門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的原則;堅(jiān)持以政府補(bǔ)助為主，籌資水平、保障標(biāo)準(zhǔn)與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的原則;堅(jiān)持以收定支、確?；鸷侠碇С龅脑瓌t;堅(jiān)持依托社區(qū)衛(wèi)生和基層醫(yī)療服務(wù)，方便群眾就醫(yī)，降低醫(yī)療成本的原則。 第三條 參加本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險繳費(fèi)一年以上且繼續(xù)連續(xù)繳費(fèi)的城鎮(zhèn)居民老年人(以下簡稱“參保人員”)，適用本辦法。 第四條 調(diào)整城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險籌資標(biāo)準(zhǔn)，解決參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人每年1800元，其中個人繳納300元，財(cái)政補(bǔ)助1500元?！ 〉谖鍡l 參保人員發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用納入支付范圍，報(bào)銷起付標(biāo)準(zhǔn)為200元。起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分由城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險基金支付50%，在一個醫(yī)療保險年度內(nèi)累計(jì)支付的最高數(shù)額為500元?！ 〉诹鶙l 城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)需要調(diào)整時，由市勞動保障局會同市財(cái)政局提出，報(bào)經(jīng)市政府批準(zhǔn)后，由市勞動保障局發(fā)布施行。 第七條 參保人員門診就醫(yī)實(shí)行定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診制度?！ 《c(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是指基本醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，包括加掛社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的一級以下定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)以及定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院?！ ⒈Ｈ藛T按就近就醫(yī)原則選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為本人的門診就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員持本人《北京市城鎮(zhèn)老年人大病醫(yī)療保險手冊》，到定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，對疑難重癥患者或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)不能滿足基本治療需求時，憑社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開具的轉(zhuǎn)診證明，轉(zhuǎn)往本人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和專科醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院及醫(yī)療保險A類醫(yī)院就醫(yī)?！ ⒈Ｈ藛T進(jìn)行急診治療的，可在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)就醫(yī)，其發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按規(guī)定報(bào)銷。 參保人員在異地進(jìn)行急診治療的，可在外埠定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的急診醫(yī)療費(fèi)用，可按規(guī)定到本人參保地社保所辦理報(bào)銷手續(xù)。 參保人員未經(jīng)定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)首診轉(zhuǎn)診到其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，其發(fā)生的門診(除急診外)醫(yī)療費(fèi)用自理。 第八條 參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，暫采取現(xiàn)金墊付、事后報(bào)銷的方式。于每月15日前將門診費(fèi)用收據(jù)、處方底方、轉(zhuǎn)診證明等材料報(bào)送參保地社保所。社保所按規(guī)定于5個工作日內(nèi)報(bào)送到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在接到社保所申報(bào)的單據(jù)后，于15個工作日內(nèi)完成費(fèi)用審核結(jié)算，由區(qū)縣社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)通過銀行將已報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)用劃入?yún)⒈Ｈ说你y行存折(卡)內(nèi)?！ 〉诰艞l 享受城市居民最低生活保障和享受城市居民生活困難補(bǔ)助待遇的城鎮(zhèn)居民老年人，在享受城鎮(zhèn)居民老年人門診待遇后，符合城市特困人員醫(yī)療救助條件的，還可向民政部門繼續(xù)申請城市特困人員醫(yī)療救助。 參照城市特困人員醫(yī)療救助辦法享受醫(yī)療待遇的退養(yǎng)人員、退離居委會老積極分子，在享受城鎮(zhèn)居民老年人門診待遇后，還可經(jīng)原渠道繼續(xù)按規(guī)定享受醫(yī)療待遇?！ 〉谑畻l 當(dāng)年符合參保條件且參加本市城鎮(zhèn)無醫(yī)療保障老年人大病醫(yī)療保險，次年繼續(xù)參保的，為連續(xù)繳費(fèi)?！ 〉谑粭l 本辦法未盡事項(xiàng)，參照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》(市政府令第68號頒布，市政府令第141號和第158號修改)及有關(guān)辦法執(zhí)行?！ 〉谑l 本辦法自2009年1月1日起施行?！ ”本┦徐`活就業(yè)人員參加職工基本醫(yī)療保險辦法 (市勞動保障局 二〇〇八年十二月) 第一條 為保障靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療，根據(jù)《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及相關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。 第二條 具有本市城鎮(zhèn)戶籍、在法定勞動年齡內(nèi)從事個體勞動或者自由職業(yè)，并在市、區(qū)(縣)勞動保障部門開辦的職業(yè)介紹服務(wù)中心(以下簡稱職介中心)、人事部門開辦的人才交流服務(wù)中心(以下簡稱人才中心)和市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的社會保險代理機(jī)構(gòu)以個人名義存檔的人員(以下統(tǒng)稱靈活就業(yè)人員)，適用本辦法?！ 〈鏅n人員中與用人單位建立勞動關(guān)系或存在事實(shí)勞動關(guān)系的人員不適用本辦法?！ 〉谌龡l 靈活就業(yè)人員按照本辦法參加基本醫(yī)療保險的，以上年本市職工月平均工資的70%為繳費(fèi)基數(shù)，按7%的比例繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)?！ §`活就業(yè)人員繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)繳費(fèi)基數(shù)的6.5%納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金，繳費(fèi)基數(shù)的0.5%納入大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金。靈活就業(yè)人員不建基本醫(yī)療保險個人帳戶?！ 〉谒臈l 靈活就業(yè)人員應(yīng)當(dāng)以委托銀行代扣代繳方式按月足額繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)?！ 〉谖鍡l 靈活就業(yè)人員按本辦法參加基本醫(yī)療保險，發(fā)生的符合本市基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄以及服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)的下列醫(yī)療費(fèi)用，納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金支付范圍： (一)門急診醫(yī)療費(fèi)用; (二)住院治療的醫(yī)療費(fèi)用; (三)急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用; (四)惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用?！ 』踞t(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大額醫(yī)療費(fèi)用互助資金起付標(biāo)準(zhǔn)、報(bào)銷比例執(zhí)行用人單位在職職工參加基本醫(yī)療保險的報(bào)銷規(guī)定?！ 〉诹鶙l 靈活就業(yè)人員可以按照就近醫(yī)療原則，自行選擇4家本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為本人就醫(yī)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中應(yīng)有1家社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括定點(diǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)。靈活就業(yè)人員可直接到本人選定的4家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、全市定點(diǎn)中醫(yī)定點(diǎn)?？坪虯類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。靈活就業(yè)人員就醫(yī)時，應(yīng)當(dāng)主動出示《北京市醫(yī)療保險手冊》(藍(lán)本)。 第七條 靈活就業(yè)人員按本辦法初次參加基本醫(yī)療保險，自繳費(fèi)之月起6個月后發(fā)生的門急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金按照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。但符合下列情況之一的，自繳費(fèi)之月起發(fā)生的門急診和住院醫(yī)療費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險基金支付： (一)與用人單位終止、解除勞動關(guān)系后60天內(nèi)按本辦法參加基本醫(yī)療保險并繳費(fèi)的; (二)失業(yè)人員在停止領(lǐng)取失業(yè)保險金后60天內(nèi)進(jìn)行就業(yè)登記并按本辦法參加基本醫(yī)療保險并繳費(fèi)的?！ 〉诎藯l 靈活就業(yè)人員按本辦法參加基本醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)連續(xù)足額繳納費(fèi)用。逾期3個月未繳費(fèi)，間斷后再次繳費(fèi)的，按本辦法初次參加基本醫(yī)療保險的情況享受待遇?！ 〉诰艞l 職介中心、人才中心和市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的社會保險代理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為靈活就業(yè)人員辦理參加基本醫(yī)療保險手續(xù)，具體辦理參保信息采集、保險手冊發(fā)放、信息變更、人員增減、門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等事項(xiàng)?！ 〉谑畻l 靈活就業(yè)人員門診的醫(yī)療費(fèi)用，采取個人現(xiàn)金墊付、事后報(bào)銷的方式，其中應(yīng)由醫(yī)療保險報(bào)銷的費(fèi)用，個人應(yīng)通過辦理存檔的職介中心、人才中心和市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的社會保險代理機(jī)構(gòu)辦理報(bào)銷申報(bào)手續(xù)，申報(bào)時間為每月10日前，當(dāng)年醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)當(dāng)在次年1月15日前完成申報(bào)。申報(bào)醫(yī)療費(fèi)用時，個人應(yīng)當(dāng)提供醫(yī)療保險手冊、醫(yī)療費(fèi)收費(fèi)憑證、處方底方、急診和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院證明等。職介中心、人才中心和市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托的社會保險代理機(jī)構(gòu)接到報(bào)銷單據(jù)后，應(yīng)當(dāng)在5個工作日內(nèi)報(bào)送到區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)縣醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到報(bào)銷單據(jù)，應(yīng)當(dāng)在15個工作日完成審核結(jié)算。報(bào)銷的門診醫(yī)療費(fèi)由區(qū)縣社保中心通過銀行存入個人存折內(nèi)。住院醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由個人支付的費(fèi)用，個人在辦理出院手續(xù)時由個人與醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)清?！ 〉谑粭l 靈活就業(yè)人員達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡且符合按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金和累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)時間達(dá)到一定年限(男滿25年，女滿20年)條件的，自領(lǐng)取基本養(yǎng)老金之月起開始享受與用人單位退休人員相同的醫(yī)療待遇，并建立個人帳戶?！ 〉谑l 靈活就業(yè)人員達(dá)到國家規(guī)定的退休年齡，但未達(dá)到基本醫(yī)療保險繳費(fèi)年限時，個人可以按照市勞動保障局關(guān)于此類情形的有關(guān)規(guī)定繼續(xù)繳費(fèi)和一次性躉繳不足規(guī)定年限的費(fèi)用?！ 〉谑龡l 靈活就業(yè)人員辦理退休手續(xù)后，基本醫(yī)療保險關(guān)系應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)往戶口所在街道(鎮(zhèn))勞動保障部門或社會保障事務(wù)所管理?！ 〉谑臈l 靈活就業(yè)人員按照本辦法參加基本醫(yī)療保險的其它事項(xiàng)，按照《北京市基本醫(yī)療保險規(guī)定》及相關(guān)政策規(guī)定執(zhí)行。
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