0571-22931819
標(biāo)簽： 醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)醫(yī)療
關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算操作流程的通知
2017-06-27 08:00:01
無(wú)憂保
各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為了加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理，規(guī)范審核結(jié)算工作，避免“超統(tǒng)籌基金、超大額互助資金”（以下簡(jiǎn)稱“雙超”）支付數(shù)據(jù)、重復(fù)支付數(shù)據(jù)的問(wèn)題出現(xiàn)，各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在進(jìn)行手冊(cè)換發(fā)、手工報(bào)銷、費(fèi)用結(jié)算時(shí)必須做好以下幾方面工作，確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出。一、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在接收醫(yī)療保險(xiǎn)住院病人時(shí)，應(yīng)認(rèn)真核實(shí)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)》（以下簡(jiǎn)稱《手冊(cè)》）中參保人員基本信息，確認(rèn)是否為住院患者本人及可就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)； （二）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須根據(jù)《手冊(cè)》記錄，做好參保人員各項(xiàng)基本信息登記，并逐筆核實(shí)參保人員歷史信息。如存在記錄內(nèi)容模糊不清，必須及時(shí)與區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)并確認(rèn)；（三）對(duì)于進(jìn)行過(guò)入院登記但未發(fā)生費(fèi)用的信息定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須及時(shí)注銷，以免影響其它定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)“在院信息”判斷；（四）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在結(jié)算參保人員住院費(fèi)用前必須在網(wǎng)絡(luò)中進(jìn)行“申請(qǐng)結(jié)算”（住院）工作，并認(rèn)真核對(duì)《手冊(cè)》記錄歷史信息與網(wǎng)絡(luò)下載數(shù)據(jù)的一致性，如存在差異或反饋參保人員在其他定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有尚未結(jié)算的“在院信息”，必須及時(shí)與區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及相關(guān)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)核實(shí)確認(rèn)，并將網(wǎng)絡(luò)下載數(shù)據(jù)留存?zhèn)洳?，不得刪除；（五）醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將結(jié)算內(nèi)容按順序登記在《手冊(cè)》相關(guān)位置（中間不可有空白行、空白頁(yè)），抄寫(xiě)內(nèi)容要清晰可辨； （六）參保人員在院期間及未完成住院費(fèi)用結(jié)算前定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須留存住院患者《手冊(cè)》；（七）患者出院后20個(gè)工作日內(nèi)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須將醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算信息上傳并將紙介材料報(bào)送醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。對(duì)于違反上述規(guī)定，錯(cuò)錄、漏錄歷史交易信息導(dǎo)致的本次費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤或漏登《手冊(cè)》且未上傳結(jié)算信息，造成參保人員以后費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，由該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)責(zé)任；漏登、錯(cuò)登《手冊(cè)》及記錄不清晰，造成參保人員以后費(fèi)用結(jié)算錯(cuò)誤，該定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須進(jìn)行問(wèn)題分析、制定整改措施，并將文字材料上報(bào)市、區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。二、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（一）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在辦理住院（含門診特殊?。┵M(fèi)用手工結(jié)算時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)參保人員《手冊(cè)》登記歷史信息與網(wǎng)絡(luò)信息的一致性。如存在差異，應(yīng)認(rèn)真分析，及時(shí)查找原因；（二）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核結(jié)算后，必須將結(jié)算內(nèi)容按順序登記在《手冊(cè)》相關(guān)位置（中間不可有空白行、空白頁(yè)），抄寫(xiě)內(nèi)容要清晰可辨；（三）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在為參保人員換發(fā)手冊(cè)時(shí)，必須查詢?cè)搮⒈Ｈ藛T有無(wú)在院信息，核對(duì)原《手冊(cè)》登記歷史信息與網(wǎng)絡(luò)信息的一致性，如存在差異，應(yīng)及時(shí)查找原因，予以解決，并根據(jù)實(shí)際情況準(zhǔn)確整理、填寫(xiě)費(fèi)用信息；（四）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，系統(tǒng)會(huì)自動(dòng)對(duì)審核數(shù)據(jù)進(jìn)行校驗(yàn)，如此筆費(fèi)用出現(xiàn)“雙超”，系統(tǒng)會(huì)給出提示，并拒絕進(jìn)行結(jié)算操作。區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要對(duì)“雙超”數(shù)據(jù)進(jìn)行調(diào)查，并指定專人負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作，按下列流程規(guī)范操作：1、認(rèn)真核對(duì)系統(tǒng)數(shù)據(jù)、參保人員醫(yī)療保險(xiǎn)手冊(cè)記錄等有關(guān)資料，15個(gè)工作日內(nèi)完成查找超封頂原因。2、對(duì)于超封頂事實(shí)清楚、原因明確的數(shù)據(jù)，區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記《雙超數(shù)據(jù)處理表》（見(jiàn)附件1），直接進(jìn)行超支部分費(fèi)用全額追回、全額拒付等處理。3、由于參保人員個(gè)人或區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作原因造成的參保人員出現(xiàn)超封頂數(shù)據(jù)，區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須向參保人員進(jìn)行費(fèi)用追回。4、對(duì)于超封頂事實(shí)不清、原因無(wú)法查明的數(shù)據(jù)，區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《雙超數(shù)據(jù)核查情況申報(bào)表》（見(jiàn)附件2），同時(shí)通過(guò)網(wǎng)絡(luò)上報(bào)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心（以下簡(jiǎn)稱市醫(yī)保中心）。5、市醫(yī)保中心接到區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)《雙超數(shù)據(jù)核查情況申報(bào)表》后，認(rèn)真核查相關(guān)情況，并將處理意見(jiàn)及時(shí)返回區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。6、區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到市醫(yī)保中心處理意見(jiàn)后，應(yīng)及時(shí)對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行費(fèi)用追回等操作。三、市醫(yī)保中心在網(wǎng)絡(luò)審核時(shí)發(fā)現(xiàn)“雙超”數(shù)據(jù)，要填寫(xiě)《雙超數(shù)據(jù)調(diào)查表》（見(jiàn)附件3）通知相關(guān)區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接到《雙超數(shù)據(jù)調(diào)查表》后，按上述流程進(jìn)行調(diào)查，并提出處理意見(jiàn)，將結(jié)果返回市醫(yī)保中心。市醫(yī)保中心對(duì)處理意見(jiàn)進(jìn)行審批后，根據(jù)管理權(quán)限，由市或區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。四、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在進(jìn)行醫(yī)療費(fèi)用審核時(shí)，對(duì)疑似重復(fù)交易數(shù)據(jù)，必須指定專人負(fù)責(zé)調(diào)查，并對(duì)不合理費(fèi)用進(jìn)行追回或拒付，市醫(yī)保中心按季度對(duì)各區(qū)、縣重復(fù)支付數(shù)據(jù)進(jìn)行清查。五、參保人員急診留觀收入院，留觀期間跨年度或住院跨年度，七日留觀的費(fèi)用累加在第二年，區(qū)、縣醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)必須按對(duì)應(yīng)住院的出院日期抄錄手冊(cè)，以免引起基金累計(jì)錯(cuò)誤。附件：1.雙超數(shù)據(jù)處理表 2.雙超數(shù)據(jù)核查情況申報(bào)表 3.雙超數(shù)據(jù)調(diào)查表 北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心 二〇〇六年七月二十七日主題詞：醫(yī)療保險(xiǎn) 規(guī)范 流程 通知北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心辦公室 2006年8月1日共印1400份附件123.xls
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