0571-22931819
標(biāo)簽： 基本醫(yī)療醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)醫(yī)療
關(guān)于印發(fā)北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理辦法的通知
2017-06-27 08:00:01
無(wú)憂保
各區(qū)、縣勞動(dòng)和社會(huì)保障局，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)： 為了加強(qiáng)我市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，調(diào)動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我約束、自我管理的積極性，合理控制醫(yī)療費(fèi)用，保證醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出，我們?cè)谡J(rèn)真總結(jié)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理試行情況的基礎(chǔ)上，對(duì)分級(jí)分類管理辦法進(jìn)行了修改和完善，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)真學(xué)習(xí)，遵照?qǐng)?zhí)行。 附件：北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理辦法 北京市勞動(dòng)和社會(huì)保障局 二○○六年八月一日北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)分類管理辦法 分級(jí)分類管理是市、區(qū)兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)各自工作職責(zé)，分別確定管理重點(diǎn)，利用科學(xué)、合理的、定性、定量相結(jié)合的分類標(biāo)準(zhǔn)，客觀公正地對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況、費(fèi)用管理情況等進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為A、B兩類。在提高定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我規(guī)范、自我管理積極性，創(chuàng)造定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間良性競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境的同時(shí)，通過(guò)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)管理，達(dá)到提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)水平、合理控制醫(yī)療費(fèi)用、確保醫(yī)療保險(xiǎn)基金合理支出的目的。 一、劃分A、B類原則 每年度根據(jù)日常考核、費(fèi)用控制、聯(lián)審互查及綜合管理情況等四方面十余項(xiàng)考核指標(biāo)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行量化評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果將定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)劃分為A、B兩類。 （一）日?？己饲闆r 1、根據(jù)北京市醫(yī)療保險(xiǎn)事務(wù)管理中心(以下簡(jiǎn)稱“市醫(yī)保中心”)《關(guān)于加強(qiáng)對(duì)北京市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)日常管理及考核的通知》（京醫(yī)保發(fā)[2003]14號(hào)）精神，由市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)參保人員報(bào)銷的門診費(fèi)用及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的住院費(fèi)用進(jìn)行審核打分，匯總累計(jì)。 2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)的醫(yī)療保險(xiǎn)工作量。 （二）費(fèi)用控制情況 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)住院次均費(fèi)用、平均住院天數(shù)、日均費(fèi)用、藥品費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、自費(fèi)費(fèi)用占總費(fèi)用的比例、住院次均費(fèi)用與去年同比增長(zhǎng)率等項(xiàng)目與同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)比較并進(jìn)行量化考核。 （三）聯(lián)審互查情況 從門診就醫(yī)管理、住院就醫(yī)管理、信息系統(tǒng)管理、物價(jià)收費(fèi)管理等方面綜合評(píng)價(jià)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。 （四）綜合管理情況 各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公費(fèi)醫(yī)療、工傷、生育保險(xiǎn)等綜合管理情況。 考核項(xiàng)目及各項(xiàng)指標(biāo)所占比重，根據(jù)年度管理重點(diǎn)適時(shí)調(diào)整。 二、A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 按照以上劃分原則，上年度考核評(píng)比中成績(jī)突出的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含原A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))，可按照自愿申報(bào)的原則申報(bào)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （一）申報(bào)、審批流程 1、符合申報(bào)條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于每年3月底前向區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門提出申報(bào)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)書面申請(qǐng)，并對(duì)本院上一年度醫(yī)療保險(xiǎn)管理情況及費(fèi)用進(jìn)行分析，同時(shí)根據(jù)市醫(yī)保中心公布的指標(biāo)控制體系提出本年度費(fèi)用控制指標(biāo)及措施。 2、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門接到申請(qǐng)材料后，就定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上年度平均住院日、住院次均費(fèi)用、自費(fèi)比例等指標(biāo)完成情況及定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承諾的本年度各項(xiàng)費(fèi)用控制指標(biāo)、落實(shí)費(fèi)用控制指標(biāo)擬采取措施的申報(bào)材料進(jìn)行綜合分析后，將符合A類條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)于5個(gè)工作日內(nèi)報(bào)市醫(yī)保中心。 3、市醫(yī)保中心收到各區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門上報(bào)的材料后進(jìn)行復(fù)審，每年4月向社會(huì)公布本年度A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。并與A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂《A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議書》。 （二）管理辦法 醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取嚴(yán)格要求、重點(diǎn)幫助，并在政策上予以傾斜的管理辦法，促使A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷提高自我約束，自我管理水平。 1、對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求 （1）嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳及培訓(xùn)。 （2）能夠完成《A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議書》中各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)，自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用，定期對(duì)本院醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)進(jìn)行分析，針對(duì)存在問(wèn)題采取措施，加強(qiáng)管理。 （3）建立規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用監(jiān)督管理機(jī)制，對(duì)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用嚴(yán)格把關(guān)，減少不合理醫(yī)療費(fèi)用支出。 （4）積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作。 2、A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可享受的相關(guān)政策 為鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，爭(zhēng)創(chuàng)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，對(duì)確定為A類的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以享受下列政策： （1）通過(guò)新聞媒體及勞動(dòng)保障網(wǎng)絡(luò)向社會(huì)宣傳A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)特色科室、醫(yī)療專長(zhǎng)。 （2）市醫(yī)保中心協(xié)助定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄庫(kù)維護(hù)。 （3）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在申報(bào)費(fèi)用時(shí)免報(bào)《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算單（二）》；每月上報(bào)一次《————醫(yī)院住院費(fèi)用清單》和《北京市醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用申報(bào)結(jié)算明細(xì)表》及《出院記錄》。 （4）對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的特色科室、重點(diǎn)學(xué)科的屬于基本醫(yī)療范疇、療效確切、價(jià)格合理的院內(nèi)制劑、新項(xiàng)目、新技術(shù)給予優(yōu)先審批。 （5）北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員可以直接到A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，不受個(gè)人選定的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)限制。 3、對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 （1）費(fèi)用審核方式 對(duì)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用逐步實(shí)行“免審抽查”的審核辦法，即由各級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報(bào)的醫(yī)療費(fèi)用，按原職責(zé)分工進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)審核，免審病歷，并根據(jù)審核結(jié)果結(jié)算支付。 市醫(yī)保中心組織區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院費(fèi)用進(jìn)行抽查。抽查過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的不合理醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)實(shí)際審核情況追回，并在日?？己酥屑颖犊鄯帧?（2）罰則 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如存在下列行為之一的，取消A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格： 第一，在物價(jià)、衛(wèi)生行政部門等組織的各種檢查中存在惡意違規(guī)情況，或因惡意違規(guī)問(wèn)題被媒體曝光經(jīng)查屬實(shí)的。 第二，被群眾舉報(bào)有惡意違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或協(xié)議書規(guī)定的行為，經(jīng)查屬實(shí)的。 第三，連續(xù)兩年未完成A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)充協(xié)議中控制指標(biāo)的。 凡被取消A類資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，享受的相關(guān)政策一并取消，執(zhí)行B類的管理辦法。 三、B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法 B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持原有自查和檢查相結(jié)合的管理辦法。對(duì)管理規(guī)范、費(fèi)用控制較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐步改變審核方式，變普查為抽查；對(duì)日?？己烁黜?xiàng)指標(biāo)排名較后、各項(xiàng)費(fèi)用指標(biāo)較高、醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作較差的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定為管理重點(diǎn)，加大監(jiān)督檢查力度，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高管理水平。 （一）對(duì)B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的要求 1、嚴(yán)格執(zhí)行北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定和《北京市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》條款。 2、加強(qiáng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)的宣傳及培訓(xùn)。 3、根據(jù)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，定期核查藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施范圍三大目錄維護(hù)的準(zhǔn)確性。 4、逐步建立規(guī)范的醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)制，醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室要定期對(duì)本院費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行分析，對(duì)次均費(fèi)用較高、發(fā)生問(wèn)題較多、管理不規(guī)范的科室制定具體管理措施，進(jìn)行重點(diǎn)管理。 5、積極配合醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作，自覺(jué)控制醫(yī)療費(fèi)用支出。 6、認(rèn)真學(xué)習(xí)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)先進(jìn)管理辦法及經(jīng)驗(yàn)，爭(zhēng)創(chuàng)A類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。 （二）對(duì)B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理 1、費(fèi)用審核方式 市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)各自職責(zé)，保持現(xiàn)有審核結(jié)算辦法。 2、管理辦法 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列情況之一的，市、區(qū)、縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門根據(jù)實(shí)際情況列入管理重點(diǎn)，采取明查或暗訪等形式進(jìn)行重點(diǎn)監(jiān)督檢查： （1）每季度次均費(fèi)用高于同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值50%以上（含50%），或自身增長(zhǎng)率高于同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值50%以上（含50%）的。 （2）每季度自費(fèi)比例高于同級(jí)同類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均值50%以上的(含50%)。 （3）每季度日?？己吮豢哿P分?jǐn)?shù)累計(jì)位于B類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前10位的。 3、罰則 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)如存在下列行為之一的，根據(jù)情節(jié)輕重分別給予批評(píng)、通報(bào)批評(píng)、黃牌警示，并限期整改、追回違紀(jì)金額、拒付相關(guān)費(fèi)用，情節(jié)嚴(yán)重的解除協(xié)議，并提請(qǐng)市勞動(dòng)保障行政部門進(jìn)行處理： （1）在物價(jià)、衛(wèi)生行政部門等組織的各種檢查中存在違規(guī)情況，或因違規(guī)問(wèn)題被媒體曝光經(jīng)查屬實(shí)的。 （2）被群眾舉報(bào)有違反基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定或協(xié)議書規(guī)定的行為，經(jīng)查屬實(shí)的。
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