醫(yī)保支付制度是保障醫(yī)療保險(xiǎn)制度平穩(wěn)運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展的關(guān)鍵基礎(chǔ)。目前，江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保支付實(shí)行的是總額控制下的人次定額結(jié)算辦法。這種支付方式有什么樣的特點(diǎn)？近日，小編就此采訪了江西省社會(huì)保險(xiǎn)管理中心業(yè)務(wù)二處處長陳福華。

　　小編：江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保支付采取的是總額控制下的人次定額結(jié)算辦法。在這種辦法中，醫(yī)保支付總額與人次定額是如何確定的？

　　陳福華：江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保實(shí)行 定額付費(fèi)、 總額控制、月度預(yù)結(jié)和年終考核相結(jié)合的結(jié)算方式，即根據(jù)上年度醫(yī)?；饹Q算總額、本年度醫(yī)?；鹫魇?、參保人數(shù)和就診人數(shù)變動(dòng)等因素，確定新年度各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金使用預(yù)算總額。其中，上年度醫(yī)?；饹Q算總額是確定新年度總額控制預(yù)算目標(biāo)的最主要因素。

　　人次定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)是按定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別確定不同等級(jí)，在同一級(jí)別、同一所定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)，所有住院病種（除超6萬元以上的特殊病例） 均執(zhí)行統(tǒng)一的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。相較而言， 這種結(jié)算辦法注重的是大數(shù)據(jù)的采集與應(yīng)用，屬于宏觀意義上的結(jié)算方法。對(duì)于參保規(guī)模小、啟動(dòng)時(shí)間短、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別不高、數(shù)量不多、技術(shù)支持水平有待提高的統(tǒng)籌地區(qū)來說，這種結(jié)算辦法簡單快捷，有利于減輕醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)管理壓力，縮短結(jié)算周轉(zhuǎn)時(shí)間，也有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在所有病種間費(fèi)用支付的統(tǒng)籌兼顧，以實(shí)現(xiàn)次均定額標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用控制的目標(biāo)。但是，在這種結(jié)算辦法下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有可能會(huì)出現(xiàn)降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、推諉高額費(fèi)用病人等導(dǎo)致病人利益受損的現(xiàn)象。

　　小編：針對(duì)您提到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能出現(xiàn)的一些損害病人利益的現(xiàn)象，你們有哪些應(yīng)對(duì)措施？

　　陳福華： 為避免這些現(xiàn)象發(fā)生， 我們采取了以下措施：

　　第一，我們是對(duì)統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌費(fèi)用使用情況進(jìn)行總額控制，而不是具體到某一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌費(fèi)用使用情況的總額控制。 這種事先確定總盤子、事后確定細(xì)盤子的做法，可避免因事先確定好細(xì)盤子而導(dǎo)致各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在統(tǒng)籌費(fèi)用額度用完后推諉病人的情況發(fā)生，亦可避免醫(yī)療費(fèi)用額度固化引起的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不思進(jìn)取、消極服務(wù)的情況發(fā)生。

　　第二，按照目前結(jié)算辦法，結(jié)算金額的多少取決于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)、該等級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)以及出院人次的多少。但同一等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)由于治療病種的難易程度、技術(shù)手段、醫(yī)療水平等存在差異，完全依靠出院人次和同樣的定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)作為結(jié)算依據(jù)，對(duì)于技術(shù)水平高、 醫(yī)療成本高的病種較為集中的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，有失公允。因此，在此基礎(chǔ)上，對(duì)個(gè)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)超過定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的部分，我們采用醫(yī)保與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)共擔(dān)的彈性結(jié)算。這樣既給醫(yī)療機(jī)構(gòu)一定的控費(fèi)壓力，又允許結(jié)算25%至45%的超額部分費(fèi)用。 針對(duì)超過6萬元以上的屬于高額費(fèi)用支出的特殊病例，在定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)之外，我們對(duì)超6萬元以上的部分據(jù)實(shí)結(jié)算，以解決同一等級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)過于統(tǒng)一帶來的結(jié)算不公的問題。

　　第三，我們借助輔助性指標(biāo)，強(qiáng)化醫(yī)療管理考核， 倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)管理。我們將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的重復(fù)住院率 （人次人頭比）、 醫(yī)療費(fèi)用自費(fèi)比例作為基金分配的輔助性且必要的結(jié)算依據(jù)，有利于避免定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為增加權(quán)重份額而分解住院次數(shù)的行為發(fā)生，有利于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)內(nèi)控管理， 降低醫(yī)療成本和參保人員自費(fèi)負(fù)擔(dān)。

　　小編：您認(rèn)為目前各地在開展總額控制下的人次定額結(jié)算中，還有哪些可以改進(jìn)的地方？

　　陳福華：首先，應(yīng)強(qiáng)化和堅(jiān)持總額控制中以收定支的原則和理念，科學(xué)合理制定統(tǒng)籌基金總額控制預(yù)算。目前各地醫(yī)保部門面臨的最大壓力是， 可利用的統(tǒng)籌基金有限，跟不上醫(yī)療費(fèi)用過快增長的發(fā)展趨勢(shì)。以我們江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保為例，自啟動(dòng)以來，統(tǒng)籌基金劃入比例只占醫(yī)?；鹗杖氲?2.30%， 而與之對(duì)應(yīng)的統(tǒng)籌基金支出卻占到醫(yī)?；鹗杖氲?8.54%。 要消化兩者之間的差距， 一方面必須調(diào)整有關(guān)政策，提高統(tǒng)籌基金劃入比例，降低報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)，另一方面應(yīng)通過強(qiáng)化統(tǒng)籌費(fèi)用總額預(yù)算，堅(jiān)持以收定支的預(yù)算原則， 倒逼定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)強(qiáng)化醫(yī)療成本核算， 不斷降低醫(yī)療統(tǒng)籌發(fā)生費(fèi)用， 實(shí)現(xiàn)醫(yī)?；鸬慕】怠⒎€(wěn)健運(yùn)行。

　　第二， 進(jìn)一步豐富輔助性考核指標(biāo)， 完善考核辦法。目前我們江西省直機(jī)關(guān)醫(yī)保輔助性考核指標(biāo)僅有重復(fù)住院率和個(gè)人自費(fèi)率兩項(xiàng)，且考核辦法與結(jié)算辦法的吻合度不夠，可以增加考核指標(biāo)，并將考核指標(biāo)換算成指數(shù)，計(jì)入年度基金決算公式，提高考核指標(biāo)在結(jié)算中的影響程度。

　　第三， 建立激勵(lì)機(jī)制， 推動(dòng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化管理。 對(duì)預(yù)留資金及各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)違反定點(diǎn)協(xié)議行為的扣款資金， 可作為激勵(lì)資金實(shí)行再分配， 對(duì)遵守協(xié)議規(guī)定、 相關(guān)醫(yī)?？刂浦笜?biāo)比較好的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)，以更好地激發(fā)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在配合做好醫(yī)保管理工作中的主動(dòng)性、積極性。

　　最后，在實(shí)行總額預(yù)算管理、人次定額結(jié)算辦法的基礎(chǔ)上，探索開展按單病種付費(fèi)、服務(wù)單元付費(fèi) （如住院床日費(fèi)等）、 按疾病診斷相關(guān)分組 （DRGs） 付費(fèi)等復(fù)合式結(jié)算方式，有助于結(jié)算工作更趨公正、公平、合理。