跨省異地就醫(yī)結(jié)算步入新階段

　　小編：隨著人口流動(dòng)的加快， 醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算一直是群眾關(guān)注的焦點(diǎn)?！锻ㄖ返南掳l(fā)有何意義？

　　唐霽松： 《通知》 確定了醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算目標(biāo)任務(wù)、 基本原則、 經(jīng)辦流程、就醫(yī)管理、基金管理、 部省信息系統(tǒng)建設(shè)和工作要求等內(nèi)容。

　　在2016年12月20日的醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算視頻會上， 游鈞副部長表示，國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)上線， 標(biāo)志著跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作已由政策制定和系統(tǒng)開發(fā)階段正式轉(zhuǎn)入落實(shí)政策、 系統(tǒng)的部省對接和經(jīng)辦試運(yùn)行的新階段。 我們把京津冀、上海、廣州等異地就醫(yī)集中的地區(qū)作為這一階段的工作重點(diǎn)， 突出人員備案、系統(tǒng)對接、預(yù)付金撥付、 社?？ㄈ珖ㄓ玫汝P(guān)鍵任務(wù)，倒排時(shí)間， 做好啟動(dòng)前的各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。

　　在具體的時(shí)間表上， 在2016年底，基本實(shí)現(xiàn)全國聯(lián)網(wǎng)，啟動(dòng)跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算工作；2017年開始，逐步解決跨省異地安置退休人員住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算， 年底擴(kuò)大到符合轉(zhuǎn)診規(guī)定人員的異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。結(jié)合戶籍和居住證制度改革， 逐步將異地長期居住人員和常駐異地工作人員，納入異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算覆蓋范圍。

　　把握四項(xiàng)基本原則推進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算

　　小編：為更好落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，有什么基本原則？

　　唐霽松： 落實(shí)異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，需要把握四項(xiàng)基本原則：

　　一是規(guī)范便捷原則。 《通知》 提出，堅(jiān)持為參保人員提供方便快捷的結(jié)算服務(wù)，參保人員只需支付按規(guī)定由個(gè)人承擔(dān)的住院醫(yī)療費(fèi)用，其他費(fèi)用由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議約定審核后支付。 解決參保人員異地就醫(yī) 跑腿、 墊支醫(yī)療費(fèi)問題，是異地就醫(yī)人員多年的訴求，需要在統(tǒng)一規(guī)則的基礎(chǔ)上通過聯(lián)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)結(jié)算， 參保人員不用再回參保地報(bào)銷。

　　二是循序漸進(jìn)原則。由于省內(nèi)就醫(yī)直接結(jié)算是跨省就醫(yī)直接結(jié)算的基礎(chǔ)， 住院費(fèi)用相對較高， 《通知》 提出了分步推進(jìn)的工作要求， 即堅(jiān)持先省內(nèi)后跨省、先住院后門診、 先異地安置后轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院、先基本醫(yī)保后補(bǔ)充保險(xiǎn)， 結(jié)合各地信息系統(tǒng)建設(shè)實(shí)際情況， 優(yōu)先聯(lián)通異地就醫(yī)集中的地區(qū)， 穩(wěn)步全面推進(jìn)直接結(jié)算工作。

　　三是有序就醫(yī)原則。 《通知》 提出，要堅(jiān)持與整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險(xiǎn)制度相結(jié)合，與分級診療制度的推進(jìn)相結(jié)合， 建立合理的轉(zhuǎn)診就醫(yī)機(jī)制， 引導(dǎo)參保人員有序就醫(yī)。 目前， 我國分級診療體系還不健全，推進(jìn)異地就醫(yī)直接結(jié)算， 在一定程度上會促進(jìn)參保人員外出就醫(yī)。 為維護(hù)醫(yī)?；鸢踩?、同時(shí)減少對分級診療的沖擊， 《通知》將 有序就醫(yī) 作為一項(xiàng)重要的基本原則。參保人員跨省異地就醫(yī)前， 需按規(guī)定在參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)。

　　目前， 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保已有21個(gè)省份明確由人社部門統(tǒng)一管理。 對未明確由人社部門管理地區(qū)的參合人員到北京、 上海、 廣東等人社部門管理的省份就醫(yī)，《通知》 要求統(tǒng)籌地區(qū)預(yù)留社保信息系統(tǒng)接口，通過參保地系統(tǒng)對接醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算，為確有需要的參合人員一視同仁地提供跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。

　　四是統(tǒng)一管理原則。 要堅(jiān)持基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)政策、 流程、 結(jié)算方式基本穩(wěn)定，統(tǒng)一將異地就醫(yī)納入就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商、 總額控制、智能監(jiān)控、醫(yī)保醫(yī)生管理、 醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督等各項(xiàng)管理服務(wù)范圍。 堅(jiān)持統(tǒng)一管理就是要結(jié)合就醫(yī)地、 參保地管理優(yōu)勢，費(fèi)用合理性審核以就醫(yī)地為主， 異地就醫(yī)人員備案由參保地負(fù)責(zé)， 統(tǒng)一規(guī)則，順暢結(jié)算。

　　優(yōu)先解決異地安置退休人員就醫(yī)費(fèi)用的直接結(jié)算問題

　　小編：哪些參保人群可以申請跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算？

　　唐霽松： 參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)人員，可以申請跨省異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算。在結(jié)算范圍中， 優(yōu)先解決異地安置退休人員異地就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算問題。

　　關(guān)于異地安置退休人員的概念，2014年人社部、財(cái)政部、 衛(wèi)計(jì)委 《關(guān)于進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算工作的指導(dǎo)意見》 進(jìn)行了規(guī)范； 跨省異地安置退休人員是指離開參保統(tǒng)籌地區(qū)長期跨省異地居住，并根據(jù)戶籍管理規(guī)定已取得居住地戶籍的參保退休人員。 在此基礎(chǔ)上，異地長期居住人員、 常駐異地工作人員、 轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院人員等其他異地就醫(yī)人員，基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用以外的補(bǔ)充保險(xiǎn)、門急診費(fèi)用等直接結(jié)算問題， 需要在取得經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上統(tǒng)籌考慮、 逐步解決?！锻ㄖ?還明確， 參保人員跨省異地就醫(yī)需在參保地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請備案。 參保地根據(jù)本地規(guī)定，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，建立異地就醫(yī)備案人員庫并實(shí)現(xiàn)動(dòng)態(tài)管理。

　　參保人跨省異地就醫(yī)原則上執(zhí)行就醫(yī)地支付范圍及有關(guān)規(guī)定， 主要指基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)及支付標(biāo)準(zhǔn)。 異地就醫(yī)的待遇政策，也就是醫(yī)?；鸬钠鸶稑?biāo)準(zhǔn)、 支付比例和最高支付限額，原則上執(zhí)行參保地政策。

　　跨省異地就醫(yī)資金實(shí)行先預(yù)付后清算

　　小編：跨省異地就醫(yī)結(jié)算的資金是如何流轉(zhuǎn)的？

　　唐霽松： 跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算實(shí)行先預(yù)付后清算。人社部社保中心根據(jù)往年跨省異地就醫(yī)醫(yī)?；鹬Ц督痤~核定各省預(yù)付金額度， 對無故拖延撥付資金的省份，可暫停該省份跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)。 《通知》 規(guī)定， 預(yù)付金原則上來源于各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)基金， 各省份要根據(jù)本地實(shí)際情況，按時(shí)歸集各統(tǒng)籌地區(qū)的預(yù)付金。

　　建立醫(yī)保異地就醫(yī)直接結(jié)算省級預(yù)付金，主要是避免異地就醫(yī)醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用由就醫(yī)地墊支，增大就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)務(wù)負(fù)擔(dān)。 比如， 北京每年外地來京住院人次相當(dāng)于本市就醫(yī)住院人次，費(fèi)用要高于本市住院費(fèi)用， 不論是北京市醫(yī)保，還是一些診療服務(wù)集中的醫(yī)院， 都難以承受墊付壓力。

　　在清算政策上， 跨省異地就醫(yī)清算按照部級統(tǒng)一清分， 省、 市兩級清算的方式，按月全額清算。 跨省異地就醫(yī)預(yù)付及清算資金，由參保地省級財(cái)政專戶與就醫(yī)地省級財(cái)政專戶進(jìn)行劃撥。

　　部門合作上下聯(lián)動(dòng)確保目標(biāo)任務(wù)順利完成

　　小編：跨省異地就醫(yī)結(jié)算是一項(xiàng)系統(tǒng)工程。如何推進(jìn)多個(gè)部門、地區(qū)的合作？

　　唐霽松：跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算涉及國家與省、省與統(tǒng)籌地區(qū)的聯(lián)網(wǎng)與業(yè)務(wù)對接，涉及部分異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)管理服務(wù)能力配置等， 需要部門合作、 上下聯(lián)動(dòng)。同時(shí)，還需要人社和財(cái)政等部門密切配合，相互支持，協(xié)調(diào)推動(dòng)。

　?。ㄒ唬?部級層面。 人社部社保中心要制定并組織實(shí)施全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，組織建設(shè)全國統(tǒng)一的三個(gè)目錄庫、 經(jīng)辦機(jī)構(gòu)庫、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫、異地就醫(yī)人員庫等基礎(chǔ)信息庫， 開展異地就醫(yī)數(shù)據(jù)管理與應(yīng)用， 承擔(dān)跨省異地就醫(yī)資金預(yù)付和管理、 費(fèi)用清分、 智能監(jiān)控、運(yùn)行監(jiān)測、跨省業(yè)務(wù)協(xié)同和爭議處理等職能；人社部信息中心負(fù)責(zé)制定跨省異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)接口規(guī)范、 跨省用卡技術(shù)方案、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范和應(yīng)急預(yù)案， 進(jìn)一步完善全國持卡人員基礎(chǔ)信息庫， 建設(shè)和維護(hù)國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，支撐信息有效傳輸和系統(tǒng)穩(wěn)定運(yùn)行。

　?。ǘ?省級層面。 省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要承擔(dān)全國異地就醫(yī)結(jié)算業(yè)務(wù)流程、 標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范在本轄區(qū)內(nèi)的組織實(shí)施， 組織建設(shè)省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)庫、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)庫、 異地就醫(yī)人員庫等基礎(chǔ)信息庫， 承擔(dān)本省異地就醫(yī)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)管理、跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算、 資金預(yù)付和清算、 智能監(jiān)控、 運(yùn)行監(jiān)測、 業(yè)務(wù)協(xié)同管理、爭議處理等職能。 省級信息化綜合管理機(jī)構(gòu)按人社部的統(tǒng)一建設(shè)要求， 建設(shè)和完善省級異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)，與國家異地就醫(yī)結(jié)算系統(tǒng)和地市對接， 加快社保卡發(fā)放進(jìn)度， 組織用卡環(huán)境改造和省級持卡庫建設(shè)， 支持省內(nèi)和跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算。

　　省級經(jīng)辦機(jī)構(gòu)既要承擔(dān)來到本省的異地就醫(yī)人員管理服務(wù)和資金清算等職責(zé)，還要承擔(dān)跨省異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的本省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、資金清算等職責(zé)。 對多數(shù)省份來說，既是參保地又是就醫(yī)地。 省級信息化綜合管理部門也同樣面臨著信息系統(tǒng)改造對接、社?？ㄈ珖ㄓ?、 全國聯(lián)網(wǎng)的各級系統(tǒng)運(yùn)行穩(wěn)定的巨大挑戰(zhàn)。

　　（三） 市級層面。 參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)為本地跨省異地就醫(yī)人員辦理備案手續(xù)，按統(tǒng)一規(guī)則支付本地跨省異地就醫(yī)人員在其他地區(qū)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。 就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)跨省異地就醫(yī)人員在本地跨省定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的醫(yī)療服務(wù)管理。 信息化綜合管理機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)保系統(tǒng)改造對接、社?？ㄓ每ōh(huán)境部署、 快速發(fā)卡和補(bǔ)換卡等工作落實(shí)。

　　2017年是大規(guī)模推進(jìn)跨省異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算啟動(dòng)年， 系統(tǒng)測試、 社保卡通用、人員備案、 預(yù)付金測算、 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)備案等工作都已經(jīng)部署。 我認(rèn)為，做好此項(xiàng)工作， 人社行政部門、 財(cái)政行政部門、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、 銀行、 醫(yī)院等相關(guān)部門必須團(tuán)結(jié)一致， 密切協(xié)作， 才能保證目標(biāo)任務(wù)的順利完成。本版圖表 趙乃育 繪內(nèi)容來源：人社部社保中心

　　跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算工作轉(zhuǎn)入落實(shí)階段