今年6月1日，河北省大名縣將新型農村合作醫(yī)療與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險兩項制度合二為一，建立起統一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度。隨著城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合，醫(yī)保覆蓋面不斷擴大，醫(yī)保基金的監(jiān)管也面臨新的挑戰(zhàn)。面對挑戰(zhàn)，該縣人社部門積極探索新辦法、 新措施， 不斷完善各項制度，形成了對定點醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的有效監(jiān)管。

　　調查走訪 心中有數

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合前，大名縣專門成立了調查小組，深入各新農合定點醫(yī)院和農村中，對醫(yī)務人員及參合百姓進行調查走訪，了解其對新農合運行中存在問題的意見和建議。他們針對了解到的實際情況進行了分析研究，梳理出新農合運行中基金安全存在的主要問題：縣部分等級較高的醫(yī)院在醫(yī)療服務中存在過度治療、檢查和串換項目；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和定點民營醫(yī)院中存在冒名頂替、掛床住院等。通過調查了解，大名縣對下步如何開展醫(yī)保監(jiān)管做到了心中有數。

　　城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保制度整合后，大名縣人社部門通過召開定點醫(yī)療機構座談會和走訪等形式，進一步加大宣傳力度，并對每個定點醫(yī)療機構負責人逐一進行了約談，促其轉變觀念， 嚴格做到 四確保———確保思想穩(wěn)定和工作銜接順暢，確保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保業(yè)務正常運轉，確保服務質量和基金安全，確保群眾權益落實到位。

　　創(chuàng)新方法 應對挑戰(zhàn)

　　日前，一名冒充其父親去住院治療的患者被醫(yī)保監(jiān)管 外勤助手的實時照片比對查了出來，被告知醫(yī)療費不能報銷。同時，其所住醫(yī)院也受到了警告。

　　大名縣有35家城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構， 分布在全縣20個鄉(xiāng)鎮(zhèn)。由于監(jiān)管人員少、工作任務重、監(jiān)管手段落后等原因，傳統的實地稽核已不能適應當前醫(yī)?；斯ぷ鞯男枰懊斕?、掛床住院等違規(guī)現象時有發(fā)生，嚴重影響著醫(yī)?；鸬陌踩?。

　　為有效應對醫(yī)保監(jiān)管的新挑戰(zhàn)，大名縣人社局將互聯網+與醫(yī)保稽核有效融合，與中國電信聯合開發(fā)了醫(yī)保監(jiān)管 外勤助手APP網絡稽核軟件。該軟件具有參保人員身份確認、身份信息實時上傳和物理地址定位功能。身份確認功能是指，住院患者持醫(yī)保相關證明進行拍照時，系統能確認住院患者與醫(yī)保系統內人員的信息是否一致；身份信息實時上傳功能是指，定點醫(yī)療機構工作人員對住院患者進行實時拍照并即刻上傳，可確認住院患者是否在院治療，此軟件對提前拍攝好的照片無法保存、上傳；物理地址定位功能是指，利用衛(wèi)星定位技術，可了解住院患者是否在醫(yī)院地理位置，以判斷其是否是正常的住院行為。

　　該軟件的使用，有效遏制了冒名頂替、掛床住院等違規(guī)現象發(fā)生，既節(jié)省了人力物力和經費開支，又提升了工作效率，收到了良好的效果。大名縣人社局局長苗振華說。

　　截至目前，大名縣經醫(yī)保監(jiān)管外勤助手系統稽核參保住院人員1.2萬余人次，及時發(fā)現問題32人，不予報銷 22人，有力打擊和震懾了定點醫(yī)療機構和參保者個人的違法、違規(guī)、違約行為，有效保障了醫(yī)?；鸢踩\行。

　　加強審核 嚴格把關

　　冒名頂替、掛床住院現象雖得到了有效遏制，但過度治療問題依然存在。針對這類問題，大名縣醫(yī)保人員深入基層進行了數十次調研，集思廣益，從問題的源頭抓起，通過加大病歷審核力度，整治過度治療行為。

　　大名縣制定了醫(yī)療專家聯合審核病歷制度，成立了具有主治醫(yī)師以上職稱和5年臨床經驗的專家組，對全縣各定點醫(yī)院住院患者的病歷進行不定人、不定時、交叉式聯合審核，對發(fā)現有過度治療現象的予以報銷核減，以保障醫(yī)?；鸬暮侠砗弦?guī)使用。截至目前，該縣聯合審查病歷5000余份，發(fā)現問題并糾正200余份，有效遏制了過度治療現象的發(fā)生。