醫(yī)保制度如何順應(yīng)國家大健康戰(zhàn)略布局，構(gòu)建大醫(yī)保發(fā)展理念？醫(yī)保支付制度改革，下一步的發(fā)展方向是什么？在當前互聯(lián)網(wǎng)＋的信息化時代，兩定管理及醫(yī)保監(jiān)管如何開展……10月29日， 在海南省社會保障研究會主辦、禮來制藥協(xié)辦的醫(yī)保人面對面話醫(yī)保 研討會上， 海南、 廣東、貴州、湖北、四川等13個省市的50多位醫(yī)保工作者代表、醫(yī)保研究機構(gòu)專家和定點醫(yī)院相關(guān)部門負責人，就當前醫(yī)保改革方向，醫(yī)保工作中的重點、難點問題進行了面對面的探討。這是一次觀點的碰撞，這是一次思想的交融……

　　面對 大健康醫(yī)保要建大規(guī)則

　　習近平總書記在全國衛(wèi)生與健康大會上的重要講話，明確了建設(shè)健康中國的工作任務(wù)，提出把健康融入所有政策的總體要求。醫(yī)保制度要順應(yīng)國家大健康戰(zhàn)略布局，積極構(gòu)建大醫(yī)保發(fā)展理念，建立 大規(guī)則，適應(yīng) 大變革。湖北省人社廳總會計師高忻就此所做的演講讓與會者深受啟示。

　　高忻指出，在新的形勢下，醫(yī)保人要以 大健康理念為指引，遵循醫(yī)保制度的功能定位、內(nèi)在規(guī)律及發(fā)展趨勢，建立符合人民群眾健康需求和醫(yī)保制度發(fā)展需要的規(guī)則體系。建立醫(yī)保 大規(guī)則，要以人民利益為核心，要將廣大百姓關(guān)于醫(yī)保所思、所想、所慮作為出發(fā)點和落腳點；要依法而定，要法有授權(quán)必須為， 《社會保險法》對醫(yī)保體系作出的明確規(guī)定和要求，賦予了人社部門制訂規(guī)則的責任和義務(wù)；要用大健康的理念，在更高的層級定義規(guī)則、定位規(guī)則、制訂規(guī)則，要圍繞著更加公平、可持續(xù)發(fā)展，來預判醫(yī)保發(fā)展趨勢，以先人一步的謀略，快人一拍的擔當，下好先手棋、下好快手棋。

　　醫(yī)保支付制度改革依然任重道遠

　　自2009年新醫(yī)改明確提出改革醫(yī)保支付制度以來，人社部先后發(fā)出了《關(guān)于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》和《關(guān)于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》，提出了以醫(yī)保付費總額控制為基礎(chǔ)，結(jié)合門診統(tǒng)籌，探索按人頭付費，針對住院和門診大病探索按病種付費； 要用兩年左右的時間，在所有統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)開展總額控制等要求。幾年的時間里，全國各級醫(yī)保部門在醫(yī)保支付制度改革中，進行了諸多的探索和嘗試，在控制醫(yī)療費用過快增長，保證醫(yī)保制度可持續(xù)發(fā)展等方面，都取得了顯著的成效。

　　下一步，實施總額控制的險種范圍，將由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險逐步擴大到各類基本醫(yī)療保險，總控方式將由粗放型的總額預付，逐步向精細型的總額預算下的復合式支付過渡。當前，要在全面實現(xiàn)總額控制的基礎(chǔ)上，大力推進按病種付費……人社部社會保障研究所醫(yī)療保險研究室主任王宗凡醫(yī)保支付制度改革：現(xiàn)狀與思考的演講，讓與會者對此有了更加深刻的認識。

　　醫(yī)保支付制度改革，不僅改革了醫(yī)保支付方式、支付標準和相應(yīng)的管理辦法，更重要的是醫(yī)保管理理念從過去的被動付費，轉(zhuǎn)變?yōu)橥ㄟ^積極購買服務(wù)的主動付費，而這種付費是在醫(yī)?；痤A算的框架之中，是在事前約束、事中事后審核監(jiān)督下進行的。如果說以前醫(yī)保工作的重點是保障患者權(quán)益和基金平衡，下一步的重點就要嵌入到醫(yī)療運行過程中，發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用。

　　醫(yī)保改革難點多地方經(jīng)驗可借鑒

　　建立更加公平可持續(xù)的社會保障制度，是十三五規(guī)劃中對社保改革提出的目標任務(wù)。實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度整合，是實現(xiàn)醫(yī)保權(quán)利公平的重要舉措。2012年，廣東省全面整合城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合，歸口人社部門統(tǒng)一管理，全面實現(xiàn)了政策、 籌資、 待遇、 基金、管理、信息的 六統(tǒng)一，均衡了城鄉(xiāng)居民的繳費和保障水平，消除了城鄉(xiāng)差距。下一步，廣東省將全面整合職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，構(gòu)建以基本醫(yī)保為主，補充醫(yī)保為輔， 醫(yī)療救助保底的城鄉(xiāng)一體、層次多元、公平和諧、惠民高效的社會醫(yī)療保險制度。 研討會上，廣東省社?；鸸芾砭志珠L闕廣長介紹了廣東省醫(yī)保城鄉(xiāng)一體化改革的思路。

　　盡快實現(xiàn)參?；颊弋惖鼐歪t(yī)即時結(jié)算，既是政府的要求，更是社會的期盼，海南省社會保險局張霄峰局長結(jié)合該省實施異地就醫(yī)結(jié)算6年多的實踐，介紹了建立信息系統(tǒng)平臺、建立周轉(zhuǎn)金制度的經(jīng)驗做法，提出了國家應(yīng)出臺跨省就醫(yī)結(jié)算基金支付管理辦法，建立全國統(tǒng)一的跨省就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦機構(gòu)，建立統(tǒng)一的協(xié)查制度等建議。

　　強化對定點醫(yī)藥機構(gòu)的服務(wù)協(xié)議管理， 是實現(xiàn)醫(yī)保基金收支平衡、提高其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，促進醫(yī)?；既焦糙A最直接有效的手段，廣西壯族自治區(qū)社會保險局副局長蘇一華結(jié)合該區(qū)的實踐，介紹了量化服務(wù)協(xié)議考核指標、突出服務(wù)協(xié)議核心內(nèi)容、確保協(xié)議管理落實到位的經(jīng)驗做法。

　　探索建立長期護理保險制度，是應(yīng)對人口老齡化、促進社會經(jīng)濟發(fā)展的戰(zhàn)略舉措，是實現(xiàn)公民共享發(fā)展改革成果的重大民生工程，更是健全社會保障體系的重要制度安排。2013年，江蘇省南通市人社部門成立專門研究團隊，對長期照護保險制度進行研究，并于去年10月在該市建立起了基本照護保險制度。南通市醫(yī)療保險中心主任孫華在會上介紹了該市基本照護保險制度的制度定位、籌資模式、經(jīng)辦方式和結(jié)算標準，為其他地方此項工作的開展提供了借鑒經(jīng)驗。

　　自醫(yī)保制度建立以來，醫(yī)療保險欺詐與反欺詐一直進行著針鋒相對的較量。如何通過智能監(jiān)控網(wǎng)、異地就醫(yī)圖片網(wǎng)、異地醫(yī)療發(fā)票網(wǎng)和醫(yī)保醫(yī)師網(wǎng)的四網(wǎng)建設(shè)，把好總額控制關(guān)、 醫(yī)師積分制管理關(guān)、醫(yī)療機構(gòu)積分制考核關(guān)、意外傷害外調(diào)關(guān)、個人賬戶刷卡關(guān)、醫(yī)?；藱z查關(guān)、社會監(jiān)督關(guān)和監(jiān)督舉報獎懲關(guān)的 八關(guān)，確保醫(yī)?；鸬暮侠硎褂茫笔∏G門市醫(yī)療保險管理局局長梁毅的發(fā)言使與會者感受頗深。

　　醫(yī)改進入了深水區(qū)，完善醫(yī)療保險制度，使其在醫(yī)改中發(fā)揮更大的作用，以達到更好保障參保者醫(yī)療需求、制度運行更具可持續(xù)性，這是當代醫(yī)保人共有的責任和愿望。