□本網(wǎng)小編 職新建通 訊 員 張江波

　　新醫(yī)改進(jìn)入深水區(qū)，很多深層次問(wèn)題跟醫(yī)療服務(wù)價(jià)格密切相關(guān)。 同時(shí)， 不少醫(yī)療機(jī)構(gòu)中存在的 三個(gè)過(guò)度， 即過(guò)度檢查、 過(guò)度用藥、 過(guò)度醫(yī)療， 也造成了醫(yī)保基金支出的快速增長(zhǎng)。作為醫(yī)療服務(wù)的提供方，醫(yī)保醫(yī)師站在基金支出的第一線(xiàn)，因此，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的監(jiān)督管理就成為規(guī)范就診行為、維護(hù)醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行秩序和基金安全的關(guān)鍵。日前，小編就如何加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管，采訪(fǎng)了海南省儋州市社會(huì)保障局副局長(zhǎng)殷良超。

　　完善制度 推行雙軌管理

　　自2014年以來(lái)，我們就積極構(gòu)建多層次的醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管考核體系，不斷規(guī)范醫(yī)保醫(yī)師的診療行為，有效遏制了醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)。2016年上半年， 全市參保人員住院次均統(tǒng)籌費(fèi)用與去年同期相比下降了12.7%。殷良超說(shuō)。

　　儋州市結(jié)合定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理， 建立了1300多名醫(yī)保醫(yī)師數(shù)據(jù)庫(kù)，將管理的著眼點(diǎn)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)延伸到醫(yī)保醫(yī)師，推行科室、人員實(shí)名申報(bào)及實(shí)名記分制管理，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療科室、可開(kāi)展的醫(yī)保服務(wù)項(xiàng)目及相關(guān)醫(yī)保服務(wù)人員實(shí)行實(shí)名申報(bào)管理。一旦醫(yī)保服務(wù)人員的身份、 科室信息與任何一方的數(shù)據(jù)出現(xiàn)不匹配，儋州市醫(yī)保部門(mén)將立即組織檢查，努力從源頭上管控醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療服務(wù)行為。

　　同時(shí)， 儋州市結(jié)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量考核制度，將是否完善醫(yī)保醫(yī)師考核制度、是否將醫(yī)保醫(yī)師考核與醫(yī)師績(jī)效考核掛鉤，作為對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度考核的重要考量指標(biāo)之一，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)保醫(yī)師管理。在對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)管工作中，極力督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)保辦職能建設(shè)，發(fā)揮醫(yī)保辦的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、監(jiān)管作用，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保辦在醫(yī)保醫(yī)師管理中發(fā)揮重要作用，逐步形成由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)保醫(yī)師進(jìn)行雙軌監(jiān)管的機(jī)制。目前，該市大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均建立了由醫(yī)院醫(yī)保部門(mén)組織定期查房、 抽查病例、對(duì)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行培訓(xùn)和考核等機(jī)制，有效填補(bǔ)了醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)管盲區(qū)。

　　儋州市還強(qiáng)化對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的政策培訓(xùn)，提高他們的依法依規(guī)行醫(yī)意識(shí)。該市醫(yī)保部門(mén)組織政策宣講團(tuán)，深入全市42家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣講醫(yī)保醫(yī)師管理政策規(guī)定，專(zhuān)門(mén)印發(fā)了3000冊(cè)政策單行本， 發(fā)到全市醫(yī)保醫(yī)師手中，做到人手一冊(cè)，并針對(duì)市內(nèi)6家總額控費(fèi)效果不佳的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保醫(yī)師作了專(zhuān)題培訓(xùn)，使醫(yī)療違規(guī)行為大幅減少。

　　健全體系 加大監(jiān)督力度

　　殷良超說(shuō)： 我們建立了日常考核、費(fèi)用清算、隨機(jī)抽查、 患者回訪(fǎng)以及投訴舉報(bào)等5項(xiàng)監(jiān)督檢查制度，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)保醫(yī)師的醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)行為。

　　儋州市醫(yī)保部門(mén)每季度對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行日常考核一次，抽查病例20%左右，重點(diǎn)是監(jiān)督檢查醫(yī)保醫(yī)師服務(wù)行為的規(guī)范情形；按季度開(kāi)展定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)費(fèi)用清算，費(fèi)用清算實(shí)行月月過(guò)篩，每月抽查病例及費(fèi)用清單的5%-10%， 重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)保醫(yī)師是否存在過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為；健全定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院人員信息每日?qǐng)?bào)送制度，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治病人的情況進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常情況隨時(shí)進(jìn)行突擊檢查，重點(diǎn)監(jiān)督檢查醫(yī)保醫(yī)師是否存在虛報(bào)住院、掛床住院等違規(guī)情形； 每月電話(huà)回訪(fǎng)或到訪(fǎng)10%-15%的出院患者，重點(diǎn)了解參保人員對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的服務(wù)行為的滿(mǎn)意度；公布舉報(bào)方式和電話(huà)，主動(dòng)接受群眾對(duì)醫(yī)保醫(yī)師行為的舉報(bào)。

　　從2014年至今， 儋州市嚴(yán)格醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督考核工作， 共對(duì)18名違反規(guī)定的醫(yī)保醫(yī)師予以扣分， 并在全市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍內(nèi)進(jìn)行通報(bào)，其中3名醫(yī)保醫(yī)師被暫停服務(wù)資格3個(gè)月，10人被通報(bào)批評(píng)， 兩人被警告。通過(guò)嚴(yán)肅處理， 醫(yī)保醫(yī)師提高了規(guī)范醫(yī)療行為的自覺(jué)性，過(guò)度檢查、過(guò)度用藥、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)行為明顯減少。

　　狠抓整改 鞏固工作成果

　　儋州市對(duì)在醫(yī)保醫(yī)師監(jiān)督檢查工作中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，及時(shí)采取措施予以糾正，確保達(dá)到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為的目的。

　　針對(duì)醫(yī)保醫(yī)師的違規(guī)行為，儋州市采取個(gè)人約談的方式，通過(guò)擺明問(wèn)題、捋順政策、講明利害，讓違規(guī)的醫(yī)保醫(yī)師心誠(chéng)口服，今后自覺(jué)地規(guī)范自身的醫(yī)保服務(wù)行為。

　　儋州市實(shí)行自費(fèi)告知制度。由于該制度是醫(yī)保醫(yī)師考核的扣分項(xiàng)目， 醫(yī)保醫(yī)師落實(shí)這項(xiàng)制度的主動(dòng)性很高； 醫(yī)保醫(yī)師開(kāi)貴重自費(fèi)藥品時(shí)， 必須得到患者的確認(rèn)，也有效減輕了患者負(fù)擔(dān)，提升了醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。

　　儋州市還規(guī)定，無(wú)指征用藥情況在費(fèi)用清算時(shí)視為拒付項(xiàng)目。實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師考核制度之前，個(gè)別醫(yī)生尤其是基層醫(yī)院的醫(yī)生往往根據(jù)其診斷用藥，卻沒(méi)有在病歷上描述指征。2013年度費(fèi)用清算時(shí)，80%以上的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都有無(wú)指征用藥被扣款的情形發(fā)生。實(shí)行醫(yī)保醫(yī)師考核制度后， 無(wú)指征用藥引起了醫(yī)保醫(yī)師的高度重視，2015年費(fèi)用清算時(shí)， 超過(guò)80%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)沒(méi)有了無(wú)指征用藥被扣款的情況。