關(guān)注低收入流動人口

　　國務(wù)院扶貧辦數(shù)據(jù)顯示，2014年底， 全國貧困人口為7071萬人， 2015年貧困人口減少到5575萬人， 貧困發(fā)生率從上年的7.2%下降到5.7%。 貧困人口中因病致貧占到44.1%， 其中患大病重病的240萬人， 患長期慢性病的960萬人， 因病致貧、 因病返貧問題仍是精準(zhǔn)扶貧的攻堅問題。

　　需特別指出的是， 目前國務(wù)院扶貧辦精準(zhǔn)扶貧的保障對象主要局限于農(nóng)村常住無收入或低收入人群， 而城市低收入人群以及農(nóng)村進(jìn)城低收入務(wù)工人員， 并沒有配套的制度安排。 這部分人群收入水平較低， 也是因病致貧、因病返貧的高發(fā)人群。

　　《2015年國民經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展統(tǒng)計公報》 顯示，截至2015年底，我國流動人口達(dá)到2.47億人。根據(jù)2014年 《全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查》 數(shù)據(jù)統(tǒng)計，我國流動人口低收入人群 （收入低于2000元/月） 占到了25.17%，全國低收入流動人口約為6368萬人。 目前我國流動人口的醫(yī)療保障水平較低， 據(jù)2014年 《全國流動人口衛(wèi)生計生動態(tài)監(jiān)測調(diào)查》數(shù)據(jù)， 其平均住院支出為8754.26元， 平均自付費用為5412.52元，自付比達(dá)到了61.93%。 由于流動人口有一定的收入來源， 不能納入醫(yī)療救助系統(tǒng)， 但收入水平普遍較低，一旦發(fā)生高額醫(yī)療費用，很可能會導(dǎo)致因病致貧、 因病返貧問題的出現(xiàn)。 數(shù)據(jù)顯示，1.23%的流動人口平均醫(yī)療費用超過了75000元， 這一比例遠(yuǎn)高于0.4%的平均大病發(fā)生率。 按此標(biāo)準(zhǔn)計算， 我國流動人口中因病致貧人數(shù)約為300萬人。 加之城市固有的貧困人口， 如城市低保人群，2015年為1700萬左右，這些人群也是國家精準(zhǔn)扶貧的關(guān)鍵。

　　基本醫(yī)療保險、 大病保險、醫(yī)療救助以及商業(yè)健康保險等構(gòu)成了我國醫(yī)療保障扶貧體系。 在政策落實到位的前提下， 按照現(xiàn)行各項制度規(guī)定的報銷比例推算， 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策范圍內(nèi) （符合規(guī)定費用） 補(bǔ)償65%左右， 大病保險再報銷基本醫(yī)保補(bǔ)償后合規(guī)費用的50% （相當(dāng)于總合規(guī)費用的17.5%）， 最后醫(yī)療救助尤其是大病救助兜底補(bǔ)償余下部分合規(guī)費用的70% （相當(dāng)于總合規(guī)費用的12.5%）， 終極目標(biāo)是讓生活困難大病救助家庭在政策范圍內(nèi)的報銷比例達(dá)95％以上。為此， 大病保險和醫(yī)療救助制度需要緊密銜接， 共同發(fā)揮托底保障功能。

　　大病保險報銷比例提升空間有限

　　根據(jù) 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》，城鄉(xiāng)居民大病保險是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障， 緩解因病致貧、 因病返貧問題的一項制度安排，同時，鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法， 努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。 各地在實踐中，主要采取了兩種方式，第一，提升特殊人群的報銷比例，降低起付線，突破最高給付限額；第二， 適當(dāng)擴(kuò)展合規(guī)費用目錄，擴(kuò)大保障范圍。 不過， 這兩點都受到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金可持續(xù)性的限制， 而且保險制度本身是全員參保， 全員享受的普惠性保障制度， 將其部分資金采取特惠制方式用于少數(shù)特殊人群， 對制度的公平性也提出了挑戰(zhàn)。

　　為分析大病保險基金的支付能力， 我們采用2013年北京等6個城市基本醫(yī)療保險利用服務(wù)調(diào)查數(shù)據(jù)，以及國務(wù)院醫(yī)改辦14個統(tǒng)籌地區(qū)大病保險調(diào)查數(shù)據(jù)。 主要統(tǒng)計指標(biāo)測算如下： 對總計77378名重特大疾病患者人均費用進(jìn)行加權(quán)平均， 估算2013年全國重特大疾病患者平均醫(yī)療費用為43389元。 以10%作為全國重特大疾病患者平均醫(yī)療費用的增長率，則2015年全國重特大疾病患者平均醫(yī)療費用應(yīng)為52500元左右。 同時， 以平均0.43%作為2015年全國大病發(fā)生率的估算標(biāo)準(zhǔn)， 按基本醫(yī)保參保人全覆蓋假設(shè)，則2015年全國重特大疾病患者人數(shù)為450.21萬人。

　　大病保險在未突破合規(guī)費用目錄條件下， 如果報銷比例持續(xù)提升， 從50%增至80%， 基金支出將達(dá)到近700億元， 而2015年大病保險全國總籌資僅為250億元左右。 2015年， 城鎮(zhèn) （城鄉(xiāng)）居民基本醫(yī)療保險基金收入2109億元， 城鎮(zhèn) （城鄉(xiāng)） 居民基本醫(yī)療保險基金支出1781億元， 當(dāng)期結(jié)余328億元； 新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金籌資總額3286.6億元， 支出2993.5億元， 當(dāng)期結(jié)余293.1億元， 大病保險進(jìn)一步提升報銷比例的空間有限。

　　如果我們進(jìn)一步假設(shè)2015年大病患者合規(guī)醫(yī)療費用比例從81%提升到100%， 即合規(guī)醫(yī)療費用完全突破 三個目錄，大病患者經(jīng)基本醫(yī)保報銷后的所有醫(yī)療費用，都納入大病保險的保障范圍。2015年大病保險負(fù)擔(dān)金額將達(dá)到862億元，對于目前大病保險的籌資水平和籌資方式，勢必會對大病保險基金造成很大的沖擊。

　　醫(yī)療救助或應(yīng)直接對接基本醫(yī)保

　　對于貧困人口的底線保障，筆者認(rèn)為醫(yī)療救助應(yīng)進(jìn)一步發(fā)揮核心職能。 目前， 醫(yī)療救助對困難群眾的救助主要采取兩種形式：一是資助困難居民參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療， 確保困難群眾能夠邁入基本醫(yī)保門檻， 享受基本醫(yī)療保險待遇； 二是直接救助， 對困難群眾門診、 住院產(chǎn)生的自負(fù)費用， 在政策范圍內(nèi)按照一定比例給予補(bǔ)助。 醫(yī)療救助制度在保障困難群眾基本醫(yī)療權(quán)益和減輕困難群眾醫(yī)療支出負(fù)擔(dān)方面發(fā)揮了積極的作用， 取得了明顯的成效。 2015年資助參加基本醫(yī)療保險6634.7萬人， 支出資助參加基本醫(yī)療保險資金61.7億元， 資助參加基本醫(yī)療保險人均補(bǔ)助水平93.0元。2015年直接醫(yī)療救助2889.1萬人次， 其中， 住院救助1307.9萬人次， 門診救助1581.2萬人次； 支出資金236.8億元， 其中， 住院救助208.7億元， 門診救助28.0億元。

　　2015年4月， 國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)民政部等部門 《關(guān)于進(jìn)一步完善醫(yī)療救助制度全面開展重特大疾病醫(yī)療救助工作意見的通知》， 規(guī)定要完善醫(yī)療救助制度，并全面開展重特大疾病醫(yī)療救助。根據(jù)該 《通知》 的指導(dǎo)意見， 我們測算 對基本醫(yī)療保險和大病保險報銷后超過災(zāi)難性衛(wèi)生支出標(biāo)準(zhǔn)的個人負(fù)擔(dān)部分補(bǔ)貼70%這一方案所需的醫(yī)療救助新增支付資金數(shù)額。 如果將低收入層級人群界定為救助對象， 則需要新增支出約為312.16億元， 這部分新增金額將使財政支出增加1.53倍。 由于其扶貧對象的精準(zhǔn)性，保障效率應(yīng)高于大病保險保障比例普調(diào)方式。

　　我國醫(yī)療保障制度的補(bǔ)償順序大致為， 基本醫(yī)保+大病保險+醫(yī)療救助+商業(yè)補(bǔ)充保險+慈善救助基金， 基本醫(yī)保和大病保險設(shè)定了起付標(biāo)準(zhǔn)和最高報銷限額，并未與家庭或個人的收入掛鉤，進(jìn)一步縮小了制度的實際受益人群規(guī)模， 造成 低收入人群用不上， 高收入人群不夠用 的低效率保障現(xiàn)狀， 也未完全實現(xiàn)降低家庭、特別是低收入家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的政策目標(biāo)?；踞t(yī)保報銷后，如果自付費用未達(dá)到大病保險的起付標(biāo)準(zhǔn)，此時按照 先大病保險后醫(yī)療救助的原則，大病保險無需支付，而應(yīng)該救助的對象也可能無法獲得救助。因此，針對貧困人口進(jìn)一步精準(zhǔn)保障和提升保障，對貧困人口的補(bǔ)償順序應(yīng)靈活調(diào)整，允許救助直接對接基本醫(yī)保，降低基本醫(yī)保的起付線，提升報銷比例額度?；蛘邔⒇毨巳鹤再M的大病保險的起付線 （一般為當(dāng)?shù)厝司芍涫杖耄?直接通過醫(yī)療救助減免。

　　加快各項醫(yī)療保障制度銜接

　　為解決各項制度保障管理部門分散， 保障的政策范圍重疊，因病致貧家庭貧困患者認(rèn)定滯后等問題， 建議先對各項保障制度的政策進(jìn)行整合， 然后逐步再進(jìn)行制度整合， 最后逐步過渡到經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的整合， 由一家機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌負(fù)責(zé)有關(guān)醫(yī)療保障業(yè)務(wù)， 確保各項保障制度有效有序的快速銜接。在暫未實現(xiàn)制度和機(jī)構(gòu)整合的情況下， 可先推動構(gòu)建跨部門、 跨地區(qū)的互動銜接管理機(jī)制， 推動基本醫(yī)保、 大病保險與醫(yī)療救助快速有效互動銜接， 切實維護(hù)救助對象權(quán)益。 人社部門作為我國醫(yī)療保障體系的管理主體， 可以更好地統(tǒng)籌社會保障各個項目之間的功能，避免各項待遇的交叉、重復(fù)和遺漏， 讓有限的醫(yī)?；鸪浞值乇Ｕ先嗣袢罕姷慕】?。 民政部門應(yīng)當(dāng)將救助政策的制定、救助對象的甄別作為主要職責(zé)，而把醫(yī)療救助基金的管理交由社保部門統(tǒng)一負(fù)責(zé)， 有利于實現(xiàn)保險報銷和救助費用的直接結(jié)算，給予貧困人員及時的救助， 減少其醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

　　各項醫(yī)療保障制度銜接要具有可操作性， 其基礎(chǔ)條件便是統(tǒng)一多層次醫(yī)保制度的信息平臺。目前 一站式 信息交換和即時結(jié)算服務(wù)已獲得推廣， 一站式即時結(jié)算要求做到醫(yī)療救助與醫(yī)療保險在一個服務(wù)窗口即時同步結(jié)算， 救助對象在醫(yī)院住院或門診看病出院后， 通過醫(yī)療救助信息管理系統(tǒng)， 同步結(jié)算醫(yī)療保險報銷金額、 醫(yī)療救助金額和救助對象自付金額， 實現(xiàn)救助對象只需付清自付費用。 在此基礎(chǔ)上，隨著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的全面推進(jìn)， 要逐步將門診醫(yī)療救助延伸到村和社區(qū)， 實現(xiàn)救助對象到社區(qū) （村） 衛(wèi)生室看病就醫(yī)實行刷卡結(jié)算， 憑社會保障卡直接享受醫(yī)保報銷和醫(yī)療救助。

　　未來為使有限的醫(yī)療救助資金發(fā)揮最大的效用， 使醫(yī)療救助更加精細(xì)精準(zhǔn)， 下一步可以開辦醫(yī)療救助補(bǔ)充保險， 即在資助低收入人群參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上， 針對城市低保、 農(nóng)村 五保 和重點優(yōu)撫對象等民政救助人群， 用醫(yī)療救助資金為該部分人群投保補(bǔ)充性的更大額度的醫(yī)療保險。 管理部門可以向商業(yè)保險公司購買商業(yè)補(bǔ)充團(tuán)體醫(yī)療保險， 由商業(yè)保險公司提供費用補(bǔ)償和專業(yè)服務(wù)。 引入商業(yè)保險開展特困群眾大病補(bǔ)充醫(yī)療救助工作， 可以節(jié)省取證、 調(diào)查、 賠付等環(huán)節(jié)的大量人力物力資源， 提高救助效率，降低政府救助成本，減輕社會管理負(fù)擔(dān)。

　　（作者單位：南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心）