醫(yī)保基金是百姓的救命錢。然而，一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛床住院、復(fù)制發(fā)票等行為造成了醫(yī)保基金的流失。為提升醫(yī)保結(jié)算工作對醫(yī)保費用監(jiān)控管理的影響程度，切實減輕醫(yī)?；鸬膲毫蛥⒈；颊叩馁M用負(fù)擔(dān)，江西省社保中心以數(shù)據(jù)為核心，將醫(yī)保結(jié)算與監(jiān)控結(jié)合起來，通過加強(qiáng)運行分析、開展通報調(diào)度、 強(qiáng)化結(jié)算審核比對等措施，及時發(fā)現(xiàn)問題，從而進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，遏制了醫(yī)療費用的不合理增長。

　　基金情況月度告知控制月度預(yù)結(jié)超支

　　2014年4月， 江西省樟樹市參保人員李某到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局申請辦理特殊慢性病門診卡，稱自己患有高血壓和糖尿病。該局審核人員發(fā)現(xiàn)，李某出示的出院記錄內(nèi)容簡單、格式不規(guī)范，且出院記錄一般一式兩份，復(fù)印件交給患者留存，但李某的出院記錄為原件，他所提供的費用清單也無專門針對高血壓和糖尿病的藥物和檢查項目。

　　當(dāng)?shù)蒯t(yī)保部門進(jìn)行實地稽核后發(fā)現(xiàn)，李某此次住院只是在住院部掛床打針，并未留院觀察，所開醫(yī)囑都寫在一本臨時醫(yī)囑本上，而他所做的相關(guān)檢查均未反應(yīng)在醫(yī)囑上。在相關(guān)材料面前，李某最終承認(rèn)了自己串通醫(yī)生掛床住院，以取得出院記錄，進(jìn)而辦理特殊慢性病門診卡的事實。

　　醫(yī)保待遇的提升，能給參保者帶來實實在在的優(yōu)惠， 但另一方面，像李某這樣騙保的行為卻時有發(fā)生。江西省社保中心業(yè)務(wù)二處處長陳福華向小編介紹，針對這種現(xiàn)象，江西省社保中心對醫(yī)保門診特殊慢性病和住院醫(yī)療費用實行了定額付費、總額控制、月度預(yù)結(jié)和年終考核相結(jié)合的復(fù)合式結(jié)算方式，根據(jù)上年度決算總額、本年度基金征收、參保人數(shù)和門特就診人數(shù)變動等因素，確定新年度各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)籌基金使用量總額。

　　為便于各定點機(jī)構(gòu)及時了解醫(yī)?；鹗褂们闆r，省社保中心對基金使用情況實行月度告知，并對各醫(yī)院的超支情況進(jìn)行通報，以促使各定點機(jī)構(gòu)采取有效措施，控制月度預(yù)結(jié)金額不超出年度預(yù)算總額分解到各月的額度。江西省社保中心機(jī)關(guān)醫(yī)保處處長鄔思陽說。

　　兩年來，江西省省直機(jī)關(guān)醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出增幅得到一定程度的緩解。根據(jù)2015年各月度結(jié)算匯總結(jié)果，年度統(tǒng)籌基金支出同比增幅從2014年的28.95%下降到15.31%，次均住院費用同比增幅從2014年的6.09%下降到2.70%，收支缺口逐漸縮小，確保了定點服務(wù)協(xié)議順利履行和醫(yī)保基金正常運行，維護(hù)了醫(yī)?；既降臋?quán)益。

　　結(jié)算與監(jiān)控結(jié)合數(shù)據(jù)中發(fā)現(xiàn)異常

　　當(dāng)期醫(yī)院發(fā)生金額同比增長25.89%，環(huán)比增長35.87%，醫(yī)療次均費用同比增長23.11%， 環(huán)比增長31.63%…… 針對這幾個增幅明顯的異常數(shù)據(jù)，江西省社保中心兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算經(jīng)辦人員將南昌市某醫(yī)院列入本月醫(yī)保巡查監(jiān)控名單。

　　醫(yī)保巡查小組對這家醫(yī)院住院情況、診療項目、病例檔案等相關(guān)材料進(jìn)行核查后，發(fā)現(xiàn)該院存在不規(guī)范用藥、掛床住院等違規(guī)行為。針對初步核實的違規(guī)問題及處理意見，省社保中心及時與該醫(yī)院進(jìn)行約談，進(jìn)一步確認(rèn)違規(guī)事實，依法依規(guī)依協(xié)議對該醫(yī)院作出違規(guī)用藥資金醫(yī)?；鸩挥柚Ц?、拒付醫(yī)療費用55848.30元等處理意見，并要求醫(yī)院進(jìn)行整改。

　　我們將醫(yī)保結(jié)算與監(jiān)控相結(jié)合，能根據(jù)網(wǎng)上的結(jié)算統(tǒng)計數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)異常的地方。陳福華說。今年起，江西省社保中心在原有結(jié)算工作的基礎(chǔ)上，增加了月度各定點機(jī)構(gòu)醫(yī)療總費用、次均費用、就診或購藥人次的同比、環(huán)比指標(biāo)，并對上述指標(biāo)進(jìn)行綜合排名，對指標(biāo)增幅較大的定點醫(yī)院，委托醫(yī)保巡查小組予以核查，從而有效遏制了醫(yī)療費用的不合理增長。

　　據(jù)鄔思陽介紹，截至2016年8月底，通過數(shù)據(jù)的同比、環(huán)比指標(biāo)分析，省社保中心對68家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、36家零售藥店發(fā)出核查申請，按計劃實地巡查核實相關(guān)串換藥品、掛床住院、過度診療、不規(guī)范用藥等行為，對核實的違規(guī)問題及時提出處理意見，責(zé)成定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)立即整改， 涉及金額達(dá)349781.41元。

　　我們通過結(jié)算發(fā)現(xiàn)異常數(shù)據(jù)，并與醫(yī)保監(jiān)控相結(jié)合，避免了巡查監(jiān)控的盲目性，提升了結(jié)算經(jīng)辦的水平，邁出了業(yè)務(wù)結(jié)算職能部門主動作為、 參與監(jiān)控的重要一步。鄔思陽說。

　　強(qiáng)化費用分析實現(xiàn)對癥施策

　　在嚴(yán)厲打擊醫(yī)保欺詐行為的同時，為保證醫(yī)?；鸬慕】怠⒖沙掷m(xù)運行，江西省社保中心還按月、季、年度對醫(yī)保基金運行情況進(jìn)行分析評估。

　　我們從人員結(jié)構(gòu)、基金收支、費用類別、接診方式等方面分析醫(yī)保費用結(jié)構(gòu)及變化趨勢，提出完善政策的建議和意見，為政策制定部門提供數(shù)據(jù)和決策支撐。鄔思陽表示，尤其是針對統(tǒng)籌基金劃轉(zhuǎn)收入有限、 支出連年增長的現(xiàn)實狀況，省社保中心進(jìn)行了結(jié)構(gòu)性、系統(tǒng)性的分析比對，提出了優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)、調(diào)整相關(guān)待遇等有利于實現(xiàn)基金收支平衡、保障參保者基本醫(yī)療需求的政策建議，為決策部門提供了參考。

　　下一步，江西省社保中心還將以此為基點，做好技術(shù)支撐，建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險網(wǎng)絡(luò)監(jiān)督系統(tǒng)。 聯(lián)網(wǎng)后的醫(yī)保監(jiān)督系統(tǒng)，將實現(xiàn)資源共享，更方便開展監(jiān)督工作；對定點醫(yī)院的審核也將逐步加強(qiáng)，能更好地保障醫(yī)保基金的健康運轉(zhuǎn)。陳福華說。