地市級(jí)、 省級(jí)和跨省3層面提供異地就醫(yī)服務(wù)

　　小編：我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的現(xiàn)狀如何？

　　趙斌：當(dāng)前，我國(guó)主要從地市級(jí)、省級(jí)和跨省3個(gè)層面提供異地就醫(yī)管理服務(wù)：

　　地市層面異地就醫(yī)管理服務(wù)，通過(guò)市級(jí)統(tǒng)籌來(lái)實(shí)現(xiàn) 市內(nèi)無(wú)異地， 從根源上解決了市內(nèi)跨縣區(qū)的異地就醫(yī)問(wèn)題。

　　省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理主要以省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)方式為主，結(jié)合點(diǎn)對(duì)點(diǎn)延伸定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等多種方式。省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)方式的基本做法，是在實(shí)現(xiàn)省內(nèi)3個(gè)目錄管理和編碼統(tǒng)一 （或互認(rèn)）的情況下，通過(guò)建立省級(jí)異地就醫(yī)管理服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)不同統(tǒng)籌地區(qū)間的信息互聯(lián)互通； 采取參保地政策 （主要為待遇）、 就醫(yī)地管理、 就醫(yī)地先墊付后清算的方式，實(shí)現(xiàn)省內(nèi)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算。

　　跨省異地就醫(yī)主要通過(guò)跨省異地就醫(yī)管理服務(wù)協(xié)作方式，具體包括通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)之間互聯(lián)、點(diǎn)對(duì)點(diǎn)延伸異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、委托代理、就醫(yī)地建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)等4種方式。

　　具體而言，異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)通過(guò)搭建專門(mén)的管理服務(wù)平臺(tái)，以此實(shí)現(xiàn)不同地區(qū)間信息和資金互聯(lián)互通； 點(diǎn)對(duì)點(diǎn)通過(guò)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂服務(wù)協(xié)議，在統(tǒng)籌地區(qū)外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)安裝參保地醫(yī)保結(jié)算客戶端，以實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算；委托代理指參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)委托其他機(jī)構(gòu)承擔(dān)部分或全部的異地就醫(yī)人群管理服務(wù)；就醫(yī)地建立參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)分支機(jī)構(gòu)的方式，則直接管理參保地異地就醫(yī)人員的結(jié)算業(yè)務(wù)。

　　墊付難、 報(bào)銷(xiāo)難已破解監(jiān)管難有待解決

　　小編：我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制主要存在哪些問(wèn)題？

　　趙斌：我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制不斷建立，基本解決了墊付報(bào)銷(xiāo)制下的墊付難、報(bào)銷(xiāo)難問(wèn)題，有效緩解了監(jiān)管難的問(wèn)題，但仍存在一系列問(wèn)題。

　　第一，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)異地就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)能力不足。 異地就醫(yī)結(jié)算順暢后，異地就醫(yī)人群的規(guī)模快速擴(kuò)大，涉及資金規(guī)模也不斷擴(kuò)大，對(duì)現(xiàn)有經(jīng)辦力量提出了新的挑戰(zhàn)。

　　第二，缺乏統(tǒng)一的信息標(biāo)準(zhǔn)、數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)。雖然通過(guò)接口實(shí)現(xiàn)了一定程度的基礎(chǔ)信息標(biāo)準(zhǔn)互認(rèn)，但異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算率仍有待提高，特別是材料管理有待規(guī)范。

　　第三，財(cái)務(wù)制度不順暢，周轉(zhuǎn)金制度缺失，就醫(yī)地醫(yī)保基金墊資壓力大，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不滿程度高。

　　第四，存在不同層面和人群的諸多質(zhì)疑。參保地民眾對(duì)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)比例低于手工報(bào)銷(xiāo)存在不滿，就醫(yī)地民眾對(duì)外地患者擠占本地醫(yī)療資源導(dǎo)致看病難存在不滿，就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)回款周期長(zhǎng)存在不滿，而參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受制于人力、財(cái)力和精力， 難以查實(shí)醫(yī)療費(fèi)用的 真實(shí)性和 合理性。

　　完善我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制要克服五大難題

　　小編：那么，完善我國(guó)異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制的難點(diǎn)有哪些？

　　趙斌：第一，異地就醫(yī)診療和就診行為的監(jiān)管問(wèn)題。這是異地就醫(yī)管理服務(wù)機(jī)制中最核心的問(wèn)題。 當(dāng)前， 異地就醫(yī)人數(shù)、人次和費(fèi)用高速增長(zhǎng)，人均和次均費(fèi)用遠(yuǎn)超過(guò)本地就醫(yī)人群。隨著聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，參保者異地就醫(yī)行為失范問(wèn)題得到有效緩解。不過(guò)，如何有效監(jiān)管就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，仍屬于疑難問(wèn)題。落實(shí)就醫(yī)地管理，既得罪醫(yī)院和本地部分行政部門(mén)，又增加投入，還不能獲得回報(bào)，這是機(jī)制層面的問(wèn)題。

　　第二， 異地就醫(yī)信息的互聯(lián)互通問(wèn)題。我國(guó)各統(tǒng)籌地區(qū)自主研發(fā)醫(yī)保信息系統(tǒng)，導(dǎo)致信息標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、難以實(shí)現(xiàn)信息互聯(lián)互通，是當(dāng)前異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算遭遇的主要困境。如何實(shí)現(xiàn)不同統(tǒng)籌地區(qū)之間的互聯(lián)互通是一個(gè)亟需解決的問(wèn)題。這一問(wèn)題實(shí)質(zhì)包含以下幾個(gè)方面：一是 三個(gè)目錄編碼、病案首頁(yè)的規(guī)范性傳輸和互認(rèn)問(wèn)題，這是異地就醫(yī)費(fèi)用稽核和結(jié)算的基礎(chǔ)條件；二是異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)到各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的接口規(guī)范問(wèn)題，這是確保就醫(yī)明細(xì)數(shù)據(jù)傳輸準(zhǔn)確性的關(guān)鍵；三是參保人員的身份確認(rèn)問(wèn)題；四是各地相關(guān)軟硬件設(shè)備的升級(jí)問(wèn)題。

　　第三，異地就醫(yī)財(cái)務(wù)層面的互聯(lián)互通問(wèn)題。異地就醫(yī)財(cái)務(wù)層面的障礙，主要是無(wú)法保證就醫(yī)地醫(yī)療機(jī)構(gòu)和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)墊付資金及時(shí)結(jié)算和清算。部分省份未建立周轉(zhuǎn)金機(jī)制，主要是財(cái)政、審計(jì)部門(mén)不允許參保地提前向其他地區(qū)撥付未曾發(fā)生的費(fèi)用，這些省份經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間清算不暢，醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊資時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。建有周轉(zhuǎn)金機(jī)制的省份，由于基金運(yùn)行狀況惡化，也遭遇了地市上解周轉(zhuǎn)金難以落實(shí)的問(wèn)題。

　　第四，異地就醫(yī)管理服務(wù)經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題。在本地經(jīng)辦業(yè)務(wù)量和復(fù)雜程度上升的情況下，異地就醫(yī)經(jīng)辦能力不足問(wèn)題突出。

　　第五，順暢的異地就醫(yī)結(jié)算，帶來(lái)了醫(yī)療費(fèi)用高速上漲的問(wèn)題。欠發(fā)達(dá)地區(qū)參保者的就醫(yī)習(xí)慣向醫(yī)學(xué)中心城市集中，無(wú)序、過(guò)度的異地就醫(yī)現(xiàn)象逐步顯現(xiàn)。換言之，異地就醫(yī)越方便，涌向大城市大醫(yī)院看病的現(xiàn)象越突出。

　　加強(qiáng)信息互聯(lián)互通購(gòu)買(mǎi)服務(wù)提高經(jīng)辦能力

　　小編：如何解決這些難點(diǎn)問(wèn)題？

　　趙斌：對(duì)于監(jiān)管問(wèn)題，可以借鑒歐盟風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，規(guī)避退休后不繳費(fèi)帶來(lái)的難以實(shí)現(xiàn)屬地化參保的問(wèn)題，通過(guò)事前撥付長(zhǎng)期異地就醫(yī)人群所需經(jīng)費(fèi)到長(zhǎng)期居住地的變通方式實(shí)現(xiàn)近似屬地參保的效果，形成參保地主動(dòng)管理的新機(jī)制。此外，還需要對(duì)參保地轉(zhuǎn)外醫(yī)院的轉(zhuǎn)診行為進(jìn)行限制，形成轉(zhuǎn)診適當(dāng)與否與結(jié)算資金之間的關(guān)聯(lián)機(jī)制。

　　在完善信息的互聯(lián)互通上，第一，逐步實(shí)現(xiàn)全國(guó)或區(qū)域范圍內(nèi)三個(gè)目錄的編碼的對(duì)照和互認(rèn)； 第二， 以ICD-10 [國(guó)際疾病分類(lèi) （International Classification of diseases，ICD）， 是依據(jù)疾病的某些特征，按照規(guī)則將疾病分門(mén)別類(lèi)，并用編碼的方法來(lái)表示的系統(tǒng)。目前，全世界通用的是第10次修訂本 《疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類(lèi)》， 仍保留了ICD的簡(jiǎn)稱，并被統(tǒng)稱為ICD-10。———編者注] 為基礎(chǔ)， 結(jié)合各醫(yī)療機(jī)構(gòu)疾病診斷庫(kù)的異同，規(guī)范疾病分類(lèi)編碼，確保病案首頁(yè)的規(guī)范性；第三，統(tǒng)一各地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)接口規(guī)范，保證明細(xì)數(shù)據(jù)的上傳；第四，通過(guò)全國(guó)互認(rèn)的社會(huì)保障卡或居民身份證實(shí)現(xiàn)身份的識(shí)別問(wèn)題；第五，籌集專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)用于各地異地就醫(yī)軟硬件設(shè)備的升級(jí)工作。

　　在完善資金的互聯(lián)互通上，為保證異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算順利， 各地需從統(tǒng)籌基金中劃出一定比例作為周轉(zhuǎn)金上解 （或劃撥） 到平臺(tái)， 減輕就醫(yī)地醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付壓力， 具體額度依據(jù)歷年資金需求量確定。 同時(shí)， 國(guó)家層面積極協(xié)商財(cái)政部、 審計(jì)署出臺(tái)異地就醫(yī)周轉(zhuǎn)金財(cái)務(wù)規(guī)定。

　　對(duì)于經(jīng)辦能力不足的問(wèn)題，在當(dāng)前政府不愿意增加編制的情況下，只能通過(guò)購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式提高經(jīng)辦服務(wù)能力。異地就醫(yī)中的政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)含義應(yīng)更廣泛，既包括政府購(gòu)買(mǎi)的商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)服務(wù)，還包括參保地政府向其他地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)經(jīng)辦服務(wù)。由于國(guó)家和省級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有指導(dǎo)下級(jí)工作的義務(wù)，國(guó)家和省平臺(tái)新增業(yè)務(wù)所需成本應(yīng)由國(guó)家和省財(cái)政承擔(dān)，新增業(yè)務(wù)可通過(guò)政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)方式獲得。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)除購(gòu)買(mǎi)參保地其他機(jī)構(gòu)提供的經(jīng)辦服務(wù)外，還需購(gòu)買(mǎi)其他地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的服務(wù)，當(dāng)然也可以購(gòu)買(mǎi)商業(yè)保險(xiǎn)公司等機(jī)構(gòu)的服務(wù)替代。

　　破解順暢的異地就醫(yī)結(jié)算和有序就醫(yī)秩序之間矛盾這一難題，不妨借鑒歐盟的經(jīng)驗(yàn)，區(qū)分主觀、客觀和異地時(shí)長(zhǎng)分別管理。對(duì)于轉(zhuǎn)外就醫(yī)人員加強(qiáng)管理，并規(guī)定轉(zhuǎn)外醫(yī)院的相關(guān)責(zé)任、考核方法和違規(guī)處罰措施，形成主動(dòng)管理的機(jī)制。長(zhǎng)期異地居住人員，借助風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，實(shí)現(xiàn)屬地管理， 待遇標(biāo)準(zhǔn)仍按照參保地規(guī)定執(zhí)行。只對(duì)短期異地就醫(yī)人員使用異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。