關(guān)鍵詞：籌資標(biāo)準(zhǔn)

　　參考5大因素進(jìn)行測(cè)算

　　此次出臺(tái)的城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，形成政府、個(gè)人和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)制。在居民醫(yī)保及新農(nóng)合基金收支平衡的原則下，個(gè)人承擔(dān)一定的醫(yī)療費(fèi)用，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)保本微利。

　　對(duì)于大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)，《方案》提出，試點(diǎn)市結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平、醫(yī)療保險(xiǎn)籌資能力、患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)療保險(xiǎn)補(bǔ)償水平、大病保險(xiǎn)保障水平等5個(gè)因素進(jìn)行測(cè)算，確定大病保險(xiǎn)的籌資標(biāo)準(zhǔn)。

　　根據(jù)籌資標(biāo)準(zhǔn)，從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出資金作為大病保險(xiǎn)資金，不增加城鄉(xiāng)居民額外負(fù)擔(dān)。

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌范圍包括城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和新農(nóng)合。條件成熟的試點(diǎn)市將探索建立覆蓋城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民統(tǒng)一的大病保險(xiǎn)制度。

　　關(guān)鍵詞：起付線(xiàn)

　　原則上不高于1.5萬(wàn)元

　　城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是對(duì)經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，還需個(gè)人負(fù)擔(dān)的超出大病保險(xiǎn)起付線(xiàn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償。

　　起付線(xiàn)原則上根據(jù)各試點(diǎn)市統(tǒng)計(jì)部門(mén)公布的上一年城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入確定。2013年的起付線(xiàn)由試點(diǎn)市自定，原則上不高于1.5萬(wàn)元。

　　據(jù)了解，在試點(diǎn)工作起步階段，起付線(xiàn)可能稍高一些，隨著籌資水平的提高，今后起付線(xiàn)將逐步降低。

　　關(guān)鍵詞：分段報(bào)銷(xiāo)

　　醫(yī)療費(fèi)越高支付比例越高

　　自治區(qū)衛(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人介紹，大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)行分段報(bào)銷(xiāo)，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后、扣除起付線(xiàn)后的個(gè)人自付醫(yī)療費(fèi)用，根據(jù)上年度城鄉(xiāng)居民收入水平合理分段，醫(yī)療費(fèi)用越高，支付比例越高。

　　分段報(bào)銷(xiāo)比例具體標(biāo)準(zhǔn)由各試點(diǎn)市根據(jù)自身實(shí)際制定，全市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合一個(gè)年度合計(jì)的實(shí)際支付比例均不低于53%。

　　患大病可能需要轉(zhuǎn)到技術(shù)、條件更好的外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這部分病人能否享受大病保險(xiǎn)政策？《方案》中明確，需轉(zhuǎn)區(qū)外治療的，按轉(zhuǎn)外就醫(yī)管理辦法，經(jīng)市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)辦理轉(zhuǎn)院手續(xù)的，超出大病起付線(xiàn)部分合理醫(yī)療費(fèi)用，報(bào)銷(xiāo)比例統(tǒng)一為50%。

　　城市低保對(duì)象中的三無(wú)人員、五保戶(hù)、其他城鄉(xiāng)低保對(duì)象及城鄉(xiāng)低收入家庭重病患者，對(duì)經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)后的剩余部分，分別按照100%、90%、80%的比例給予醫(yī)療救助。

　　關(guān)鍵詞：商業(yè)保險(xiǎn)

　　相關(guān)保費(fèi)收入免征營(yíng)業(yè)稅

　　此次出臺(tái)的《方案》，最大亮點(diǎn)是在堅(jiān)持政府主導(dǎo)的前提下，發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)優(yōu)勢(shì)，采取招標(biāo)方式向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)。

　　招標(biāo)工作由各試點(diǎn)市人力資源和社會(huì)保障、衛(wèi)生、財(cái)政部門(mén)聯(lián)合實(shí)施，在招標(biāo)前期公布當(dāng)?shù)貐⒈Ｈ藛T情況及相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用數(shù)據(jù)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依此制定合理的大病保障方案。

　　符合準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以合同形式承辦大病保險(xiǎn)。一個(gè)試點(diǎn)市只能由一家商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)或一個(gè)聯(lián)合體承辦大病保險(xiǎn)。承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。

　　《方案》中規(guī)定，承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須具備以下基本條件：符合保監(jiān)部門(mén)規(guī)定的經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)的必備條件；在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有良好市場(chǎng)信譽(yù)；具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力；配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職工作人員；商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)總部同意分支機(jī)構(gòu)參與當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)，并提供業(yè)務(wù)、財(cái)務(wù)、信息技術(shù)等支持；能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算。

　　關(guān)鍵詞：風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)

　　實(shí)現(xiàn)收支平衡、保本微利

　　據(jù)介紹，既然引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，做到保本微利，大病保險(xiǎn)工作才能持續(xù)開(kāi)展下去。因此，建立風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制非常重要。

　　《方案》要求，各試點(diǎn)市遵循收支平衡、保本微利原則，制定風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)機(jī)制。確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)扣除直接賠付和綜合管理成本后，盈利率或虧損率應(yīng)控制在5%以?xún)?nèi)。

　　盈利率小于或等于目標(biāo)值時(shí)，盈利部分全部歸商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)；盈利率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部返還基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金。

　　虧損率小于或等于目標(biāo)值時(shí)，經(jīng)相關(guān)部門(mén)綜合評(píng)估后符合大病保險(xiǎn)政策支付范圍的，由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合統(tǒng)籌基金分別支付虧損額的50%；虧損率超過(guò)目標(biāo)值以上的部分，全部由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

　　關(guān)鍵詞：即時(shí)結(jié)報(bào)

　　提供一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)

　　據(jù)了解，大病保險(xiǎn)工作將探索實(shí)現(xiàn)即時(shí)結(jié)報(bào)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)依托原有的醫(yī)保信息系統(tǒng)建立大病保險(xiǎn)結(jié)算信息系統(tǒng)，與相關(guān)部門(mén)交換和共享大病保險(xiǎn)保障對(duì)象的補(bǔ)償數(shù)據(jù)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要配備專(zhuān)業(yè)隊(duì)伍，與醫(yī)保部門(mén)開(kāi)展全流程合署辦公，提供一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)，努力實(shí)現(xiàn)患者出院時(shí)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)報(bào)。

　　單次住院合規(guī)的個(gè)人自付費(fèi)用超過(guò)起付標(biāo)準(zhǔn)的，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)應(yīng)在參保人提出申請(qǐng)之日起1個(gè)月內(nèi)給予補(bǔ)償大病醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用。自治區(qū)外就醫(yī)和自付費(fèi)用累計(jì)超過(guò)起付線(xiàn)申請(qǐng)補(bǔ)償?shù)拇蟛』颊?，?jīng)向患者參保參合所在地申請(qǐng)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要控制在1個(gè)月內(nèi)辦結(jié)。

　　按照相關(guān)部門(mén)的部署，明年1月起，柳州、欽州兩個(gè)試點(diǎn)市開(kāi)始實(shí)施大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，成熟一個(gè)增加一個(gè)，逐步推開(kāi)，力爭(zhēng)到2014年在全區(qū)全面開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作，初步建立城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)制度。