三步走助推醫(yī)保外傷稽核顯成效

為全力打擊基本醫(yī)療保險(xiǎn)違法違規(guī)行為，有效維護(hù)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金安全，近年來，重慶市綦江區(qū)著力加強(qiáng)對外傷報(bào)銷材料的審核力度，按照三步走”策略嚴(yán)把外傷稽核關(guān)，取得了一定成效。

一、日常檢查促規(guī)范。要求定點(diǎn)醫(yī)院對因外傷住院的參保人員嚴(yán)格登記核查，將患者或家屬陳述的外傷原因及經(jīng)過詳細(xì)如實(shí)記載在病歷內(nèi)，并及時(shí)上報(bào)到社保局進(jìn)行審批。安排稽核小組及時(shí)前往定點(diǎn)醫(yī)院走訪取證，認(rèn)真記錄當(dāng)事人陳述，并調(diào)取醫(yī)院120出診和搶救記錄等多方信息進(jìn)行核實(shí)。對未經(jīng)社保稽核的外傷參保住院人員，不予刷卡報(bào)銷出院，確保醫(yī)保基金合理支出。

二、深度約談查問題。對于在醫(yī)院核查后仍有疑問的外傷參保人員，組織專人對其進(jìn)行深度約談，面對面核查患者受傷時(shí)間、地點(diǎn)、部位、經(jīng)過及受傷原因等，制作詳細(xì)的稽核詢問筆錄，當(dāng)事人核對無誤后簽字并簽署一張意外傷害承諾書，以明確騙保責(zé)任。對工傷、交通肇事、打架斗毆等引起的外傷或有第三方承擔(dān)責(zé)任的外傷不予報(bào)銷。

三、實(shí)地稽核嚴(yán)把關(guān)。與鎮(zhèn)街道、村（社區(qū)）、公安交警等部門建立工作聯(lián)系機(jī)制，到案發(fā)現(xiàn)場、當(dāng)事人居住地或單位等進(jìn)行實(shí)地調(diào)查走訪，以全面掌握相關(guān)事故信息，進(jìn)一步核實(shí)參保人員外傷住院的真實(shí)性、有效性、合理性。若涉嫌違法違規(guī)問題，依法移送至公安機(jī)關(guān)等司法部門進(jìn)行處理，確保社?；鸨O(jiān)督行政執(zhí)法與刑事司法工作的有效銜接，有效打擊社保欺詐行為，促進(jìn)社會誠信與法制建設(shè)。

標(biāo)簽：   醫(yī)保