無憂保社保新聞早報：為進一步深化醫(yī)保付費方式改革，市人力社保局會同市發(fā)改委、市衛(wèi)生計生委、市財政局，聯(lián)合推出按病種付費和收費改革，降低參保人員醫(yī)療負擔(dān)，促進醫(yī)療機構(gòu)合理利用醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費用不合理增長，提高醫(yī)保基金使用效率。

　　三項舉措保障參?；颊哓摀?dān)“封頂”

　　醫(yī)療保險按病種付費，是以病種的一次完整住院或日間病房診療過程為計價單位，將診療過程中所涉及的藥品、檢查、護理、治療、手術(shù)、材料、床位等醫(yī)療費用，以及院內(nèi)、院外會診費用，醫(yī)療機構(gòu)要求或推薦患者外購的藥品、材料等全部費用“打包”后，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和參?；颊?、醫(yī)保定點醫(yī)院按規(guī)定標準結(jié)算醫(yī)療費用的收付費方式。實行按病種付費和收費的病例，醫(yī)院不得在病種費用標準外另行收費（超出基本醫(yī)保支付標準的床位費除外）。目前全市33家三級醫(yī)院開展改革試點。

　　實施按病種付費，實行三項患者負擔(dān)封頂保障舉措，切實減輕參保患者醫(yī)療負擔(dān)。

　　堅持個人負擔(dān)就低原則。參保人員出院結(jié)算時，實際發(fā)生費用低于病種付費標準的，個人負擔(dān)按照實際發(fā)生費用計算；高于病種付費標準的，按照病種付費標準計算。

　　擴大按病種報銷范圍。將病種治療過程中發(fā)生的醫(yī)保目錄外費用，納入按病種付費范圍，醫(yī)院不得以患者自費形式另行收費。

　　建立特殊病例醫(yī)保補償機制。按病種付費患者因合并癥、并發(fā)癥或病情較重等特殊情況，導(dǎo)致實際發(fā)生費用明顯超出病種費用標準的，由醫(yī)?；饘︶t(yī)院進行補償，參?；颊卟辉兕~外付費。

　　首批試點病種，涵蓋了心臟支架介入、膝關(guān)節(jié)置換、老年白內(nèi)障、冠狀動脈搭橋術(shù)、腰椎間盤突出癥等110個常見手術(shù)病種，包括外科病種46個、心臟科病種22個、骨科病種17個、婦科病種17個、眼科病種8個。每個病種的費用標準，均依據(jù)臨床路徑和歷史數(shù)據(jù)，在醫(yī)院申報、科學(xué)測算、專家論證的基礎(chǔ)上確定，并通過“三個保障”為個人負擔(dān)劃上“封頂線”，保障試點病種參?；颊叩慕】稻歪t(yī)、全面減負。以膽囊結(jié)石患者行腹腔鏡膽囊切除術(shù)為例，參保職工按病種付費的個人負擔(dān)平均為3343元，比改革前全市平均水平下降70%左右。實行按病種付費后，參?；颊邆€人負擔(dān)比改革前平均降低30%以上。

　　四項激勵促進定點醫(yī)院成本降低

　　充分運用市場機制，發(fā)揮醫(yī)保杠桿作用，對試點醫(yī)院實行四項激勵措施。

　　加大醫(yī)?；鹬С至Χ取尼t(yī)?；鹂傤A(yù)算中安排專項資金，支持病種付費改革，不占用醫(yī)院原有醫(yī)保額度。

　　控費結(jié)余全部留用。醫(yī)院通過控制服務(wù)成本，實際發(fā)生病種費用低于病種付費標準的，結(jié)余部分由醫(yī)院全額留用。

　　醫(yī)保費用動態(tài)調(diào)整。經(jīng)醫(yī)院申請，可根據(jù)醫(yī)藥價格變動、適宜技術(shù)服務(wù)利用等因素，適時對醫(yī)保付費和收費標準進行調(diào)整。日前，已對三級醫(yī)院的86個病種費用標準進行了調(diào)整。

　　調(diào)動醫(yī)務(wù)人員控費積極性。鼓勵醫(yī)院建立內(nèi)部激勵約束機制，提高醫(yī)務(wù)人員參與改革的積極性。

　　同時，實行信息公開制度，將病種付費政策、費用標準、個人負擔(dān)等信息向社會公開，引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，暢通舉報投訴受理渠道，主動接受社會監(jiān)督。建立醫(yī)保支付與醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量掛鉤、激勵與約束并重的考核獎懲機制，將醫(yī)療費用審核、日常監(jiān)督管理、滿意度調(diào)查、信息化建設(shè)以及質(zhì)量控制指標完成情況，納入對醫(yī)院的年度考核范圍。對年度考核80分以上的醫(yī)院給予表彰；對年度考核80分以下或違規(guī)醫(yī)院，扣減相應(yīng)或全部質(zhì)量保證金。

　　按病種付費實施以來，試點醫(yī)院在自愿的基礎(chǔ)上，積極參與改革工作，不斷擴大實施病種范圍，目前已完成按病種付費和收費結(jié)算5000余例，發(fā)生醫(yī)療費用2億元，累計減輕參保患者負擔(dān)5千萬元。試點醫(yī)院通過控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)結(jié)余1000萬元，例均結(jié)余近2000元。試點醫(yī)院通過控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)結(jié)余留用900萬元，例均結(jié)余近2000元。

　　三項創(chuàng)新確保醫(yī)?；鹬С隹煽?/strong>

　　從藥品需求、醫(yī)療服務(wù)、制度設(shè)計等方面出發(fā)，推出三項創(chuàng)新舉措，促進醫(yī)?；鸢踩\行。

　　自主申報確定首批試點病種。按照自愿申請原則，由醫(yī)院提出試點病種，通過專家論證的形式，確定首批110個常見病種先行試點，再逐步擴大病種范圍。

　　協(xié)商談判確定兩個費用標準。病種付費和收費標準通過醫(yī)院申報和專家集體協(xié)商方式產(chǎn)生，剔除不必要的高價、特需醫(yī)藥服務(wù)項目和藥品，確定醫(yī)療保險付費標準和醫(yī)院相應(yīng)的收費標準，實現(xiàn)付費與收費標準的協(xié)同聯(lián)動、無縫銜接。

　　統(tǒng)籌兼顧確?？刭M可及。病種費用標準確定過程中，充分考慮醫(yī)院的控費可及性，保障多數(shù)醫(yī)院的合理利益，最終標準與多數(shù)醫(yī)院的實際水平基本持平、略有降低。以醫(yī)保支付標準引導(dǎo)收費價格合理形成，實現(xiàn)病種付費和收費改革的同步推進。

　　按病種付費后，藥品、耗材等費用由醫(yī)療機構(gòu)的收入變?yōu)槌杀?，試點醫(yī)院紛紛采取控制不合理用藥、減少不必要檢查、降低高價耗材采購價格等措施，降低醫(yī)療服務(wù)成本，控制不合理醫(yī)療費用。醫(yī)?；鸢匆?guī)定標準支付病種費用，整體支出實現(xiàn)管理可控，初步達到了患者減負擔(dān)、醫(yī)院降成本、醫(yī)保控支出三方共贏的改革預(yù)期。

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