【摘要】買保險容易，理賠卻成了難題。去年12月，馮先生從一代理人處夠買了一份醫(yī)療險，其中有一份附加住院醫(yī)療險。今年8月，馮先生因為生病而住院，因為一個親戚在一家醫(yī)院工作，雖然醫(yī)院不是很好，考慮到親戚的關(guān)系可以得到比較好的照顧，就直接去了這家醫(yī)院就治。后來馮先生拿著相關(guān)理賠材料找到保險公司，保險公司表示因為不是指定就診醫(yī)院而不能理賠。
　　馮先生感覺很郁悶，哪家醫(yī)院不是一樣，難道這還有限制嘛?。?br> 　　商業(yè)醫(yī)療保險往往是產(chǎn)生保險理賠糾紛最多的領(lǐng)域。任何人都不想看到，當(dāng)疾病來臨之際，自己購買的保險成為“一紙空文”。
　　根據(jù)我們的總結(jié)，醫(yī)療險的理賠糾紛主要集中于以下二點：
　　一、保險公司拒賠
　　這是非常嚴重的一種情況，一般來說主要是 “未履行如實告知的義務(wù)”和“就診醫(yī)院不被認可”，而存在騙保嫌疑，所以理賠會被拒絕。
　　二、保險公司的部分免賠和拒賠，即沒有本來認為的賠償那么多
　　這往往是因為醫(yī)療保險本身的條款上會有很多的限制和免賠規(guī)定，往往因為投保人的疏忽和不專業(yè)，而忽視，甚至想當(dāng)然的誤解。
　　根據(jù)這兩點，我們發(fā)現(xiàn)，除確實存在的有意騙保和裝糊涂外，更多為各種無意識的原因，其實只要稍微注意，就可以避免很多可能的這些常見糾紛。
　　第一點、矛盾的心理習(xí)慣
　　大家都知道，醫(yī)療險中有一個非常重要的條款“履行如實告知的義務(wù)”，就是投保前，被保險人的身體狀況和既往病史，往往要求被保險人作如實告知，不得有所隱瞞，否則，將會導(dǎo)致保險合同無效，保險事故發(fā)生時，保險公司也不會承擔(dān)賠償責(zé)任。
　　按照規(guī)定，惡意的隱瞞病史，而不履行如實告知義務(wù)，保險公司可以不承擔(dān)賠償責(zé)任，且不退回保費。非惡意(即無意識的)保險公司也是不承擔(dān)賠償責(zé)任的，不過，會人性化的返還所繳的保費。
　　很奇怪的是(根據(jù)我們的調(diào)查)，我們在投保時，往往不會在意一些小問題(確實有些小問題也無關(guān)緊要)，甚至有一種莫名的保護潛意識，一般會告知自己的身體健康沒有問題。
　　但是，一旦生病就醫(yī)時，又因為一種自我心理暗示，感覺身體好像早就不適了。比如說因為胃出血問題住院就醫(yī)，醫(yī)生診斷詢問，感覺胃部不適什么開始出現(xiàn)的?。炕卮鹫f，一年前就好像不太舒服了。于是醫(yī)生病歷上記錄“胃部不適已有一年多”。如果你是半年前投保的醫(yī)療險，當(dāng)時沒有感覺到，說是身體很好。這個時候，自然就會出現(xiàn)“隱瞞既往病史，沒有如實告知”的理賠糾紛了。
　　雖然一點就破的事，確是保險理賠糾紛中非常常見的一種情況。
　　其實，只要注意一下這個習(xí)慣和特別的心理，完全可以避免這樣的糾紛問題嘛。
　　第二點、就診醫(yī)院欠選擇
　　雖說，這種情況比較少，但是也是存在的，且后果嚴重(會被拒賠)。
　　根據(jù)保險條款，保險公司通常要求被保險人在其指定或認可的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)(詳細的醫(yī)療機構(gòu)名單或規(guī)定，條款上是有明確列舉的)，否則就無法得到理賠。
　　比如說，大多保險公司要求至少是在二甲醫(yī)院就診，像什么地段醫(yī)院會被明確拒絕。甚至，一些保險公司的醫(yī)療險條款上是明確列明可就診醫(yī)療機構(gòu)名稱的。
　　且，醫(yī)療保險的醫(yī)療就診要遵循本地原則，就要在投保當(dāng)?shù)氐尼t(yī)療機構(gòu)就診。如你在上海投保的醫(yī)療險，在北京的醫(yī)療機構(gòu)就診，也有被拒賠的可能。
　　但是，保險公司也是人性化的，會對一些合理的情況作特殊處理。比如因為旅游或商務(wù)外出的、甚至突然急病的，都有人性化的規(guī)定。但是要你及時與投保的保險公司作聯(lián)系(基本各大保險公司都有全國統(tǒng)一的免費客服電話，電信114皆可查到)，可能保險公司會作出合理而明確的指示，這是需要協(xié)調(diào)遵循的。
　　因此，拿到保單時，對合同上載明的醫(yī)院規(guī)定要大概看一下，碰到特殊情況，要及時與投保的保險公司進行聯(lián)系。
　　第三點、條款理解想當(dāng)然
　　醫(yī)療理賠時，不一定所有醫(yī)療項目、全額醫(yī)療費用，都是可以全部理賠。
　　有的險種規(guī)定是有免賠額的，比如說有100元的免賠額度，即醫(yī)療費用超過100以上的部分才可理賠。
　　或者是按一定比例進行理賠，比如說是按實際醫(yī)療費用的80%進行報銷理賠。
　　還有，醫(yī)療險一般都有觀察期，一般為保單生效之日起90天，即生效日起90天內(nèi)的疾病醫(yī)療，保險公司是不承擔(dān)理賠責(zé)任的，詳見保險條款中“責(zé)任免除”部分。(重大疾病觀察期一般為180天
　　另外要特別注意的：對于具體醫(yī)療費理賠項目，有的醫(yī)療險要求必須符合社會基本醫(yī)療保險、當(dāng)?shù)卣M醫(yī)療及社會勞保醫(yī)療報銷范圍的規(guī)定，簡單來說即社保不能報銷的部分，也是不可理賠的，而有的對此會按一個比例來理賠，有的是無此限制(即所屬合理醫(yī)療支出皆可理賠)，這之間的實質(zhì)差別是非常大的。
　　所以，購買保險時，稍微比較一下；拿到保單時，關(guān)鍵的條款地方仔細看一下。這無論是對保險公司，還是我們客戶本人，都是有益的。
　　總結(jié)來說：賠哪些？賠多少？什么情況下不賠？——這是醫(yī)療險理解的關(guān)鍵！
　　不要想當(dāng)然的理解和聽說，一切都是以保單條款為準，也就是正式明確保險雙方義務(wù)和權(quán)利的合同。
　　最后補充說明一下，醫(yī)療險又主要分為補償型和津貼型，這在理賠時的方式和結(jié)果都是不一樣的，實際注意點和不同作用，我會在下篇文章以實際案例進行說，并指導(dǎo)大家理賠時的技巧而達到利益最大化！
　　無憂保提示：我想，在有些方面，保險公司不妨人性化一些，對一些合理的情況作特殊處理。投保人也不要讓莫名的保護潛意識作怪，如實告知保險公司自己的健康狀況是很重要的。