【摘要】診斷出了風(fēng)濕性心臟病，保險(xiǎn)公司卻不予理賠。于是張文峰向成武縣法律援助中心求助，經(jīng)過民事訴訟，最終要回了1.8萬(wàn)元的保險(xiǎn)金。近日，張文峰和家人將錦旗送到成武縣法律援助中心，以表感激之情。
　　今年41歲的張文峰是成武縣孫寺鎮(zhèn)后草村農(nóng)民，2003年8月26日，張文峰作為投保人和被保險(xiǎn)人向成武某保險(xiǎn)公司申請(qǐng)投保重大疾病保險(xiǎn)。按照保險(xiǎn)合同約定，保險(xiǎn)金額為10000元，保險(xiǎn)期間為終身，被保險(xiǎn)人在合同生效之日起一百八十日之后初次發(fā)生、并經(jīng)保險(xiǎn)公司指定或認(rèn)可的醫(yī)療機(jī)構(gòu)確診患重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司按基本保額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金。
　　2011年10月12日，張文峰因身體不適，經(jīng)醫(yī)院診斷為風(fēng)濕性心臟病、主動(dòng)脈瓣狹窄并關(guān)閉不全、二尖瓣關(guān)閉不全、心功能Ⅱ級(jí)，住院實(shí)施了主動(dòng)脈瓣及二尖瓣置換手術(shù)，支付了醫(yī)療費(fèi)80000余元，本不富裕的家庭欠下巨額債務(wù)。
　　“不知道跑多少次，保險(xiǎn)公司就說心臟病僅指心肌梗塞，不給保險(xiǎn)金！”出院后，張文峰多次向保險(xiǎn)公司提出理賠申請(qǐng)，但是保險(xiǎn)公司卻以張文峰不符合重大疾病賠付條件為由，拒絕理賠。
　　2012年2月27日，無奈之下的張文峰到成武縣法律援助中心求助，法律援助中心經(jīng)審查認(rèn)為張某符合法律援助條件，決定受理，并由該中心副主任、法律援助律師姜國(guó)祥承辦此案。
　　“這個(gè)案子的關(guān)鍵點(diǎn)就是合同中規(guī)定的心臟病類型有歧義，保險(xiǎn)公司對(duì)此態(tài)度很強(qiáng)硬。”經(jīng)辦此案的姜國(guó)祥表示，這種案例在全國(guó)有很多，他嘗試與保險(xiǎn)公司非訴訟協(xié)商解決未果，最終決定進(jìn)行民事訴訟解決。
　　據(jù)了解，在保險(xiǎn)釋義部分列有“重大疾病是指下列疾病或手術(shù)之一：(一)心臟病(心肌梗塞)：(注1)；(二)冠狀動(dòng)脈旁路手術(shù)：(注2)……”另在下一段列有“注釋：心臟病(心肌梗塞)是指因冠狀動(dòng)脈阻塞而導(dǎo)致部分心肌壞死，其診斷必須同時(shí)具備下列三個(gè)條件……”
　　對(duì)該條款，張文峰認(rèn)為，只要是心臟病就符合合約的范圍，后面的注釋是指心肌梗塞的注釋，其他類型的心臟病也屬于該合約范圍。保險(xiǎn)公司則認(rèn)為，該條款規(guī)定的承保重大疾病范圍中的心臟病指的是心肌梗塞，并非所有的心臟病都屬于重大疾病。
　　法院審理后認(rèn)為，由于字面上存在不同的解釋，造成該條款屬于歧義條款。在庭審中保險(xiǎn)公司應(yīng)當(dāng)按重大疾病進(jìn)行理賠的代理意見，被法庭認(rèn)可。為了讓受援人盡快獲得賠付，減少訟累，進(jìn)行了調(diào)解工作。最終，雙方達(dá)成調(diào)解協(xié)議，保險(xiǎn)公司一次性支付受援人保險(xiǎn)金18000元，保險(xiǎn)合同解除，依法維護(hù)了受援人張文峰的合法權(quán)益。
　　無憂保提示：這個(gè)案子的關(guān)鍵點(diǎn)就是合同中規(guī)定的心臟病類型有歧義。如此看來，保險(xiǎn)條款看似簡(jiǎn)單，實(shí)則博大精深。投保人在購(gòu)買時(shí)，有必要仔細(xì)研保險(xiǎn)條款里面的門道，以免掉入陷阱而不自知。