【摘要】重大疾病保險(xiǎn)雖然對人們的吸引力很大，但是很多人依然存在困惑：被保險(xiǎn)人購買重大疾病保險(xiǎn)后，觀察期內(nèi)因患細(xì)胞癌住院治療，但并未提出理賠申請，幾年后又因結(jié)腸管狀腺瘤住院治療，向保險(xiǎn)公司提出理賠被拒賠。被保險(xiǎn)人認(rèn)為保險(xiǎn)公司關(guān)于觀察期及重疾范圍設(shè)定不合理，屬于霸王條款，因此訴至法院。對此，法院會如何判決呢？
　　案情介紹：
　　2003年1月28日被保險(xiǎn)人張某購買了某保險(xiǎn)公司的重大疾病保險(xiǎn)，同年5月份被確診為右輸尿管移行細(xì)胞癌，花費(fèi)32398元，出院后未申請理賠。2011年9月9日再次因病入院治療，被診斷為結(jié)腸管狀腺瘤，花費(fèi)75837元，出院后被保險(xiǎn)人向保險(xiǎn)公司提交了本次住院的資料，保險(xiǎn)公司接到理賠申請后，立即安排人員進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查過程中發(fā)現(xiàn)了被保險(xiǎn)人在2003年住院的情況。在保險(xiǎn)公司的要求下，張某提交了2003年住院治療的病例，結(jié)合調(diào)查結(jié)果及病例，保險(xiǎn)公司以結(jié)腸管狀腺瘤不屬于重大疾病范疇，而右輸尿管移行細(xì)胞癌屬觀察期內(nèi)出險(xiǎn)不能理賠為由，下達(dá)了拒付通知書。張某不服保險(xiǎn)公司的決定，一紙?jiān)V狀訴至法院。訴狀中原告認(rèn)為觀察期的規(guī)定和重大疾病的范疇屬于保險(xiǎn)公司的霸王條款，保險(xiǎn)公司的不作為屬于單方違約，給原告造成了很大的精神損失，要求保險(xiǎn)公司履行合同，賠付重大疾病保險(xiǎn)金。
　　法律分析：
　　一、雙方爭論的焦點(diǎn)
　　庭審過程中，雙方爭論的焦點(diǎn)集中在兩個(gè)方面：第一，在保單上設(shè)定觀察期是否為保險(xiǎn)公司的霸王條款；第二，關(guān)于原告在2003年保單設(shè)定的觀察期內(nèi)的那次出險(xiǎn)是否已超過訴訟時(shí)效。顯然，法院如果認(rèn)定觀察期內(nèi)出險(xiǎn)的規(guī)定是霸王條款，且未超過訴訟時(shí)效，保險(xiǎn)公司就應(yīng)賠付，否則任意一條不成立，保險(xiǎn)公司都可以拒付。
　　二、雙方法庭主張分析
　　原告張某在法庭上主張：購買重疾險(xiǎn)的目的就是為了防止在發(fā)生大病的時(shí)候無錢可醫(yī)，現(xiàn)在真正發(fā)生大病了，卻無法理賠。有關(guān)觀察期的規(guī)定投保時(shí)業(yè)務(wù)員根本沒有講，現(xiàn)在卻被告知觀察期內(nèi)出險(xiǎn)不賠，而觀察期后發(fā)生的大病不屬于理賠范圍，這是保險(xiǎn)公司的霸王條款，是其單方的違約行為，法院應(yīng)依法要求保險(xiǎn)公司履行保險(xiǎn)合同，賠付重大疾病保險(xiǎn)。
　　而被告的代理律師則主張：保險(xiǎn)合同是雙方合議的結(jié)果，對于觀察期、保險(xiǎn)責(zé)任的規(guī)定保險(xiǎn)公司用加黑字體做了標(biāo)注，已經(jīng)做到了明確的提示義務(wù)，原告在保險(xiǎn)合同上的簽名證明其已經(jīng)知曉了保險(xiǎn)的內(nèi)容，原告的理由不成立。而且原告在2003年所患的右輸尿管移行細(xì)胞癌住院的事實(shí)，原告到調(diào)查人員調(diào)查出來之前一直未提交理賠資料，已經(jīng)超過了訴訟時(shí)效，法院應(yīng)依法駁回原告的訴訟請求。
　　三、此案的法律分析
　　(一)、觀察期的規(guī)定是否是保險(xiǎn)公司的霸王條款
　　本案重疾險(xiǎn)的條款中有兩個(gè)條文涉及觀察期，分別是在保險(xiǎn)責(zé)任和責(zé)任免除中。一是第五條關(guān)于保險(xiǎn)責(zé)任中提到：“被保險(xiǎn)人于本合同生效之日起一百八十日后，初次發(fā)生并經(jīng)?？漆t(yī)生明確診斷患本合同所指的重大疾病，本公司按基本保險(xiǎn)金額的二倍給付重大疾病保險(xiǎn)金，本合同的重大疾病保險(xiǎn)金給付責(zé)任即行終止”。二是第六條關(guān)于責(zé)任免除的第九款提到：“被保險(xiǎn)人在本合同生效之日起一百八十日內(nèi)，患本合同所指重大疾病、因疾病而身故或因疾病造成身體高度殘疾。無論上述何種情形發(fā)生導(dǎo)致被保險(xiǎn)人身故，本合同終止。這兩條中180日就是原告所指的觀察期的規(guī)定”。
　　從保險(xiǎn)公司角度看，觀察期的存在是合理的。保險(xiǎn)公司通常都會在重疾險(xiǎn)條款中根據(jù)保險(xiǎn)責(zé)任、費(fèi)率等因素設(shè)定觀察期，這也是國際保險(xiǎn)條款設(shè)置的慣例，根據(jù)條款規(guī)定，如果被保險(xiǎn)人在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)，保險(xiǎn)公司可以不予賠付。
　　我國保險(xiǎn)法中第十三條中也提到：“投保人提出保險(xiǎn)要求，經(jīng)保險(xiǎn)人同意承保，保險(xiǎn)合同成立。投保人和保險(xiǎn)人可以對合同的效力約定附條件或者附期限。”觀察期的規(guī)定屬于保險(xiǎn)法中附期限的一種保險(xiǎn)類型，只要投保人和保險(xiǎn)人對這個(gè)條款認(rèn)可、達(dá)成共識，這個(gè)觀察期的規(guī)定就是具有效力的。因此觀察期的設(shè)定是合理合法的，不存在霸王條款問題，原告在觀察期內(nèi)出險(xiǎn)的情況，保險(xiǎn)公司完全有理由進(jìn)行拒付。
　　(二)關(guān)于原告在觀察期內(nèi)的出險(xiǎn)是否已超出訴訟時(shí)效
　　保險(xiǎn)法第二十六條規(guī)定：“人壽保險(xiǎn)以外的其他保險(xiǎn)的被保險(xiǎn)人或者受益人，向保險(xiǎn)人請求賠償或者給付保險(xiǎn)金的訴訟時(shí)效期間為二年，自其知道或者應(yīng)當(dāng)知道保險(xiǎn)事故發(fā)生之日起計(jì)算”。因此，原告在2003年購買保險(xiǎn)和住院的事實(shí)都是其本人知道的，所以在原告住院之日起訴訟時(shí)效就已經(jīng)開始計(jì)算，而2005年5月已超過訴訟時(shí)效，法院應(yīng)當(dāng)駁回原告的這個(gè)訴訟請求。
　　對于原告所提到的這次出險(xiǎn)因雙方在理賠過程中的談判，而已經(jīng)發(fā)生訴訟時(shí)效中斷的理由，是不能成立的。訴訟時(shí)效中斷是指在訴訟時(shí)效進(jìn)行中，因法定事由的發(fā)生致使已經(jīng)進(jìn)行的訴訟時(shí)效期間全部歸于無效，訴訟時(shí)效重新計(jì)算。而本案被上訴人2003年的保險(xiǎn)事故已經(jīng)過了訴訟時(shí)效，不符合訴訟時(shí)效中斷中對訴訟時(shí)效進(jìn)行中的規(guī)定，因此也談不上訴訟時(shí)效的中斷。因此原告已經(jīng)喪失勝訴權(quán)，法院應(yīng)該駁回原告的這個(gè)訴訟請求。
　　無憂保提示：廣大的投保人在投保保險(xiǎn)產(chǎn)品時(shí)，務(wù)必看清條款。投保時(shí)保險(xiǎn)公司大多采用格式條款，投保人往往只有選擇投?；虿煌侗５臋?quán)利。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)向投保人說明合同的內(nèi)容。對保險(xiǎn)合同中免除保險(xiǎn)人責(zé)任的條款，一定那個(gè)提醒投保人注意，以免引起日后糾紛。