【摘要】近年來，雖然我國保險業(yè)迅速發(fā)展，但保險欺詐案件也屢見不鮮，對保險業(yè)健康發(fā)展和社會誠信建設(shè)帶來了較大危害，加大保險欺詐治理力度勢在必行。從歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)的經(jīng)驗來看，治理保險欺詐關(guān)鍵是建立反保險欺詐的長效機(jī)制。
　　找準(zhǔn)主要問題
　　我國保險業(yè)發(fā)展的歷史不久，保險欺詐的預(yù)防、識別、處理仍處于探索階段。概括來看，治理保險欺詐現(xiàn)狀和存在以下主要問題。
　　防治能力有待提高。首先，行業(yè)缺乏信息共享。盡管少部分地區(qū)已建立了車險信息共享平臺，但信息量仍相對匱乏。其次，公司經(jīng)營存在漏洞。目前保險公司普遍存在“重規(guī)模、輕質(zhì)量”問題，如一些財產(chǎn)險公司出于業(yè)務(wù)競爭考慮，核賠時對一些小額車險案件默許并案處理，這為保險欺詐提供了空間。再次，從業(yè)人員素質(zhì)偏低。保險公司尤其是基層機(jī)構(gòu)的核保、核賠人員專業(yè)技能水平和綜合素質(zhì)相對不高。
　　調(diào)查機(jī)制仍不健全。一是公司內(nèi)部調(diào)查機(jī)制不完善。絕大多數(shù)保險機(jī)構(gòu)未設(shè)立專門的反保險欺詐部門。總公司層面較少設(shè)立專門的反保險欺詐部門，基層機(jī)構(gòu)多數(shù)未有相關(guān)崗位，保險欺詐的識別、調(diào)查取證等工作主要由其他崗位兼職，事后追查工作基本上處于空白狀態(tài)。二是各保險公司調(diào)查保險欺詐案件缺乏工作交流和合作機(jī)制。三是專業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)不發(fā)達(dá)。較少公司通過專業(yè)調(diào)查機(jī)構(gòu)開展欺詐調(diào)查。
　　法律法規(guī)有待完善。這有兩個層面，一層是立案難，如《刑法》規(guī)定，保險詐騙罪系特定行為主體、采取法定的手段形成的即遂罪，對于其他行為主體、采取其他手段、未取得賠款的保險詐騙行為，公安機(jī)關(guān)一般不作為刑事案件立案。且涉嫌欺詐金額較小的，公安機(jī)關(guān)一般不予立案。另一層是處理難，我國法律針對保險詐騙行為的處罰沒有系統(tǒng)完整規(guī)定。保險欺詐以犯罪結(jié)果，而非動機(jī)和行為界定罪名，只有當(dāng)詐騙者詐騙成功且金額較大的，才對其定罪量刑。如果保險欺詐行為被識破，現(xiàn)實過程中，一般只對“詐騙未遂者”進(jìn)行批評教育、解除保險合同等處理，沒有規(guī)定任何外加的懲罰措施?！侗ｋU法》規(guī)定的行政處罰由于缺少相關(guān)細(xì)則，現(xiàn)實操作中一般較少采取。
　　打擊合力仍未形成。一是相關(guān)職能部門缺乏辦案動力。大多保險欺詐案件涉案較小，公安、工商等部門缺乏辦案動力。二是司法機(jī)關(guān)判案有失公允。發(fā)生保險理賠訴訟時，司法機(jī)關(guān)往往會站在同情弱勢群體和維護(hù)社會穩(wěn)定的角度，做出偏向被保險人的判決，這在一定程度上縱容了保險欺詐行為。三是與公檢法未建立合作機(jī)制。大部分保險公司與當(dāng)?shù)毓珯z法均是通過私人關(guān)系開展合作，并沒有相關(guān)的協(xié)議。即使有的地方保險行業(yè)與當(dāng)?shù)毓珯z法簽訂了反保險欺詐合作備忘錄，聯(lián)合成立各類“保險鑒定中心”、“保險偵查處”等，也因受專業(yè)技術(shù)條件限制和缺乏配套工作機(jī)制，難以真正發(fā)揮作用。
　　借鑒相關(guān)經(jīng)驗
　　總體來看，對比我國反保險欺詐現(xiàn)狀，其他國家和地區(qū)反保險欺詐有以下主要做法和成效。
　　完善相關(guān)法規(guī)體系建設(shè)。在美國，保險欺詐是嚴(yán)重的犯罪行為，主要法案有《反保險欺詐法》、《保險欺詐局法》等。韓國刑法明確規(guī)定：“故意導(dǎo)致保險事故、事故發(fā)生后投保、夸大收入及傷殘情況、替換駕駛員及車輛”和“為騙取賠款進(jìn)行長期治療，虛報治療費用、零部件，虛報夸大備品使用情況及修理費，偽裝不明事故”都屬于欺詐罪，保險欺詐處罰適用于欺詐罪。國外對保險欺詐的行為規(guī)定相比我國更為明確具體，更具可操作性。
　　建立保險欺詐防治機(jī)構(gòu)。歐美等發(fā)達(dá)國家和地區(qū)，大多建立了專門的保險欺詐防治機(jī)構(gòu)。美國1992年成立全美反保險欺詐辦公署（NICB），1993年建立反保險欺詐聯(lián)盟；加拿大1994年6月成立加拿大反保險欺詐聯(lián)盟。這些保險欺詐防治機(jī)構(gòu)的主要職責(zé)是調(diào)查保險欺詐，推動和促進(jìn)反保險欺詐立法、公眾教育、數(shù)據(jù)信息儲存和共享，加強(qiáng)保險業(yè)與執(zhí)法機(jī)關(guān)的工作聯(lián)系。
　　加強(qiáng)行業(yè)信息交流共享。歐洲保險人聯(lián)合會1992年著手建立覆蓋全歐洲的計算機(jī)數(shù)據(jù)庫，并于1994年開始組建理賠與承保交換網(wǎng)，通過在全區(qū)域共享承保、理賠等數(shù)據(jù)，有效防范保險欺詐。日本由警署和非壽險公司代表共同組成非壽險犯罪預(yù)防委員會，促進(jìn)城市之間、地區(qū)之間及城區(qū)之間有關(guān)反保險欺詐的信息交換，協(xié)助警署開展保險欺詐調(diào)查取證工作。
　　深入開展公眾宣傳教育。英國通過開通反保險欺詐熱線，引導(dǎo)公眾積極參與反保險欺詐，并向公眾宣傳反保險欺詐知識和觀念。美國等保險行業(yè)發(fā)達(dá)的國家地區(qū)通過多樣化的預(yù)防性宣傳教育活動，向保險消費者傳遞諸如保險欺詐是犯罪、廣大無辜消費者是保險欺詐最終受害者等觀念，教育消費者團(tuán)體和個人自覺抵制保險欺詐，從源頭上防治保險欺詐。
　　建立長效機(jī)制
　　提高保險機(jī)構(gòu)自主管控能力。一是加強(qiáng)公司內(nèi)部管控。制定與業(yè)務(wù)種類、規(guī)模以及性質(zhì)相適應(yīng)的欺詐風(fēng)險管理政策，將反欺詐內(nèi)控制度和流程覆蓋到產(chǎn)品開發(fā)、承保、理賠等環(huán)節(jié)。二是加強(qiáng)對保險欺詐的監(jiān)測與分析。建立欺詐風(fēng)險監(jiān)測機(jī)制，科學(xué)設(shè)置監(jiān)測指標(biāo)和警戒線等，綜合評價欺詐級別等監(jiān)測數(shù)據(jù)。三是加強(qiáng)反保險欺詐人才建設(shè)。建立專門的、高素質(zhì)的反欺詐隊伍，定期組織反欺詐培訓(xùn)。
　　加強(qiáng)反保險欺詐信息共享。加強(qiáng)行業(yè)信息共享是彌補(bǔ)保險合約不完備性、加強(qiáng)執(zhí)行監(jiān)督性的有效途徑。一方面，共享保險欺詐數(shù)據(jù)信息。建立健全反欺詐信息共享制度和欺詐案件協(xié)查制度，建立行業(yè)反欺詐信息共享機(jī)制和平臺，共享承保、理賠相關(guān)信息、保險欺詐索賠數(shù)據(jù)等信息。另一方面，共享反保險欺詐研究成果和實踐經(jīng)驗。定期開展行業(yè)反欺詐研究交流活動，共享研究成果和近期欺詐熱點信息；開展行業(yè)實踐經(jīng)驗交流活動，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，提高行業(yè)整體防治保險欺詐水平。
　　加強(qiáng)反欺詐組織體系建設(shè)。首先，建立反保險欺詐合作組織。由保監(jiān)會牽頭、保險行業(yè)協(xié)會及保險公司參與建立反欺詐合作組織，對行業(yè)反保險欺詐工作進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)劃和管理。完善與公安、檢察、司法、消防、稅務(wù)、工商等部門的合作機(jī)制。其次，設(shè)立專業(yè)保險欺詐調(diào)查機(jī)構(gòu)。運用專業(yè)機(jī)構(gòu)力量，有效偵查、打擊保險欺詐行為。再次，保險公司內(nèi)部設(shè)置專職反保險欺詐部門。負(fù)責(zé)公司經(jīng)營過程中反保險欺詐的日常工作，對保險欺詐進(jìn)行防范、識別、監(jiān)測、調(diào)查等。
　　完善反欺詐法規(guī)政策。一方面，要完善法律法規(guī)。從法律層面進(jìn)一步明確界定保險欺詐行為的定義和性質(zhì)，加大懲處力度，并逐步建立完善的、專門的法律法規(guī)體系?？蓞⒖家恍┌l(fā)達(dá)國家和地區(qū)做法，在刑法中明確規(guī)定主觀目的性要件，即以行為人的主觀心理狀態(tài)是否具有非法占有保險金的目的，作為區(qū)分罪與非罪的重要標(biāo)志。另一方面，要完善行政執(zhí)法和刑事司法的協(xié)作配合機(jī)制。建立行政執(zhí)法與刑事執(zhí)法交流互動制度，完善案件移交、執(zhí)法協(xié)作配合、案件和執(zhí)法信息通報等機(jī)制。
　　加強(qiáng)反保險欺詐教育宣傳。加強(qiáng)對公眾的反保險欺詐教育宣傳，才能從根源上防治保險欺詐。一方面，要宣傳保險欺詐相關(guān)知識。建立面向保險消費者的欺詐風(fēng)險宣傳教育制度，通過報刊雜志、廣播電視等媒體，加強(qiáng)反欺詐宣傳，使人們進(jìn)一步了解什么是保險欺詐、如何識別保險欺詐，改變對保險欺詐的錯誤認(rèn)識。另一方面，要強(qiáng)化公眾反保險欺詐意識。通過反保險欺詐的公益宣傳、通報典型保險欺詐案例等，強(qiáng)化消費者反欺詐意識，爭取社會各界對反保險欺詐的支持，鼓勵群眾檢舉和揭發(fā)保險欺詐行為。
　　無憂保提示：綜合來看，打擊保險欺詐關(guān)鍵是立足本國實際，借鑒國外經(jīng)驗，建立完善的防范打擊體系和治理長效機(jī)制。開展行業(yè)實踐經(jīng)驗交流活動，共享經(jīng)驗教訓(xùn)，可以提高行業(yè)整體防治保險欺詐水平。