【摘要】人們普遍認(rèn)為，管理式醫(yī)療消除了傳統(tǒng)按服務(wù)付費(fèi)（FFS）健康保險(xiǎn)中常見(jiàn)的欺詐動(dòng)機(jī)和機(jī)會(huì)，管理式醫(yī)療的發(fā)展將宣告醫(yī)療欺詐的終結(jié)。然而事與愿違，在管理式醫(yī)療中并沒(méi)有徹底杜絕欺詐的存在——它只是以新的形式出現(xiàn)了。本文將主要以按人頭付費(fèi)（Capitation）環(huán)境為例，詳細(xì)介紹管理式醫(yī)療中的欺詐。
　　在傳統(tǒng)的健康保險(xiǎn)中，供方（醫(yī)療服務(wù)提供者）為需方（被保險(xiǎn)人）提供健康服務(wù)后，向保險(xiǎn)公司提出費(fèi)用給付。但在管理式醫(yī)療計(jì)劃（以下簡(jiǎn)稱“計(jì)劃”）中，供方可通過(guò)需方使用的不同“計(jì)劃”，以不同的形式獲得費(fèi)用：可以是作為同傳統(tǒng)保險(xiǎn)一樣的醫(yī)療費(fèi)，或是作為“計(jì)劃”的雇員領(lǐng)取薪水，又或是按人頭收費(fèi)。此前曾向大家介紹過(guò)，按人頭收費(fèi)就是指，供方與管理式醫(yī)療組織（以下簡(jiǎn)稱“保險(xiǎn)公司”）簽訂服務(wù)合同，為參與計(jì)劃的需方提供醫(yī)療服務(wù)，供方并不直接通過(guò)實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)得到報(bào)酬，而是以服務(wù)的人數(shù)來(lái)計(jì)算。所以，在按人頭付費(fèi)的模式下，供方無(wú)論為需方提供單一或是多項(xiàng)服務(wù)，獲得的報(bào)酬都是一樣的。導(dǎo)致的負(fù)面結(jié)果就是，大大消減了供方提供額外服務(wù)或分類計(jì)費(fèi)服務(wù)的動(dòng)力，有的供方會(huì)以最低成本作為考慮前提向需方提供醫(yī)療服務(wù)。
　　這是否就意味著使用按人頭付費(fèi)型的供方不會(huì)涉及欺詐？答案是否定的。供方可以通過(guò)醫(yī)療資源利用不足、不當(dāng)轉(zhuǎn)診等實(shí)施欺詐。醫(yī)療資源利用不足是指，由于無(wú)論供方提供多或少的服務(wù)，其獲得的費(fèi)用都是一樣的，所以缺乏誠(chéng)信的供方就會(huì)傾向于提供盡可能少的服務(wù)，甚至省略一些必須的醫(yī)療服務(wù)。有時(shí)，供方還會(huì)把需方轉(zhuǎn)診到其他供方，以達(dá)到逃避提供服務(wù)的目的。因?yàn)樵谠S多按人頭均攤收費(fèi)的計(jì)劃中，往往只提供了最基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)，而專業(yè)的服務(wù)仍需另收取醫(yī)療費(fèi)，所以，當(dāng)需方被不當(dāng)?shù)剞D(zhuǎn)診，提供基礎(chǔ)和專業(yè)服務(wù)的供方們會(huì)相互勾結(jié)，獲得額外收入：提供基礎(chǔ)服務(wù)的供方不一定提供理所應(yīng)當(dāng)?shù)姆?wù)，而提供專業(yè)服務(wù)的供方可以就服務(wù)進(jìn)行額外收費(fèi)。因此，提供專業(yè)服務(wù)的供方也不會(huì)提供需方的不當(dāng)轉(zhuǎn)診記錄，欺詐難以被發(fā)現(xiàn)。
　　在按人頭付費(fèi)型的管理式醫(yī)療下還有其他幾種供方欺詐形式，包括：故意錯(cuò)誤診斷、“平衡計(jì)費(fèi)”、共付欺詐、供方資質(zhì)作假等。
　　1.故意錯(cuò)誤診斷。在管理式醫(yī)療中，最常見(jiàn)的醫(yī)療欺詐形式之一就是提交錯(cuò)誤的診斷報(bào)告以獲得服務(wù)的授權(quán)。通常，管理式醫(yī)療組織（或保險(xiǎn)公司）不會(huì)批準(zhǔn)供方為需方提供不必要的診療服務(wù)，在此情況下，供方通過(guò)提交錯(cuò)誤的診斷報(bào)告獲得保險(xiǎn)公司的批準(zhǔn)以提供額外的診療服務(wù)。更有甚者，還會(huì)篡改臨床信息以支持偽造的診斷報(bào)告。
　　2.“平衡計(jì)費(fèi)”。有的醫(yī)生不僅為保險(xiǎn)公司的需方提供醫(yī)療服務(wù)，也為其他需方服務(wù)。但是針對(duì)非保險(xiǎn)公司來(lái)源的需方收費(fèi)（零售價(jià)）往往高很多。有些供方試圖兩邊得利，在從保險(xiǎn)公司獲得約定賠付后，還另外向患者收取零售價(jià)與保險(xiǎn)公司約定價(jià)之前的差額，這稱為“平衡計(jì)費(fèi)”。供方和保險(xiǎn)公司的協(xié)議通常是禁止“平衡計(jì)費(fèi)”的，因此在這種情況下，試圖“平衡計(jì)費(fèi)”的供方既違反了協(xié)議，又實(shí)施了欺詐。
　　3.共付欺詐。在管理式醫(yī)療計(jì)劃中通常有共付（Copayment），供方產(chǎn)生的服務(wù)費(fèi)用由保險(xiǎn)公司和需方共同承擔(dān)，比如門診或其他檢查項(xiàng)目。缺乏誠(chéng)信的供方可能會(huì)趁機(jī)向需方超額收取共付部分。這種情況和“平衡計(jì)費(fèi)”有點(diǎn)類似——醫(yī)生通過(guò)超額收費(fèi)來(lái)補(bǔ)足保險(xiǎn)公司保戶收費(fèi)與零售價(jià)之間的差額。
　　4.供方資質(zhì)作假。管理式醫(yī)療組織（或保險(xiǎn)公司）只與符合資質(zhì)要求的供方簽約以保證高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。在供方成為合格供應(yīng)商之前，他的資質(zhì)必須得到審核。然而在誘人的經(jīng)濟(jì)利益面前，一些不夠資質(zhì)的供方可能會(huì)在其工作經(jīng)歷、教育程度或者其他信息上進(jìn)行作假，以通過(guò)審核。
　　除了以上所述的以執(zhí)業(yè)醫(yī)生或診所為主的供方欺詐，在與管理式醫(yī)療組織（或保險(xiǎn)公司）簽約的其他供方，例如醫(yī)院、醫(yī)療設(shè)備供應(yīng)商、化驗(yàn)室等，都會(huì)存在類似的欺詐手段。
　　管理式醫(yī)療環(huán)境也為需方提供了欺詐的機(jī)會(huì)，最常見(jiàn)的就是濫用會(huì)員卡現(xiàn)象，例如需方利用會(huì)員卡漏洞，將只屬于自己的醫(yī)療服務(wù)權(quán)利分享給非會(huì)員消費(fèi)者等。
　　很多人錯(cuò)誤地認(rèn)為，管理式醫(yī)療中不存在按服務(wù)收費(fèi)（FFS）型的欺詐，其實(shí)不然。有經(jīng)驗(yàn)顯示，由于管理式醫(yī)療組織也針對(duì)一些服務(wù)實(shí)行根據(jù)需方實(shí)際發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)向供方支付費(fèi)用，由此為供方實(shí)施昂貴醫(yī)療服務(wù)編碼、捆綁式使用價(jià)格優(yōu)惠的醫(yī)療服務(wù)后單獨(dú)計(jì)價(jià)、索取未發(fā)生的服務(wù)等欺詐埋下了隱患。
　　【無(wú)憂保提示】管理式醫(yī)療體系的發(fā)展并沒(méi)有使欺詐終止，相反，它為其他形式的欺詐制造了機(jī)會(huì)。識(shí)別管理式醫(yī)療體系下的欺詐，關(guān)鍵要識(shí)別潛藏在服務(wù)合約中權(quán)利和義務(wù)的內(nèi)容。管理式醫(yī)療組織大多向其簽約供方按人頭支付費(fèi)用，這往往促使供方故意忽略了患者的某些必要需求，也由此產(chǎn)生了他們向患者超額收費(fèi)、提交錯(cuò)誤的診斷報(bào)告來(lái)獲得授權(quán)以及非必要服務(wù)等諸多欺詐形式。所以，任何體系設(shè)計(jì)都有其優(yōu)劣之處，需要加以具體分析、設(shè)計(jì)、管理。