【摘要】保監(jiān)會在日前下發(fā)的《關(guān)于貫徹落實〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實施方案〉的通知》(以下簡稱《通知》)中，提出的政策之“加強健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)”，目前正被市場當作一大亮點熱議著……在《通知》中，保監(jiān)會要求各保險公司“加強健康保險信息系統(tǒng)建設(shè)，逐步統(tǒng)一健康保險數(shù)據(jù)標準和信息系統(tǒng)接口，爭取與醫(yī)療機構(gòu)和社保部門實現(xiàn)互聯(lián)互通，開展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升健康保險的風險管控能力。”對此，業(yè)內(nèi)人士指出：“這絕非是系統(tǒng)與系統(tǒng)之間的簡單對接，而是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、社保部門統(tǒng)一的標準化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)。這將使今后保險公司的商業(yè)醫(yī)療保險有望像社保一樣實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)實時結(jié)算，為參保者看病理賠帶來便捷，也將促進商業(yè)健康保險發(fā)展大提速。”
　　信息不對接嚴重阻礙發(fā)展一直以來，商業(yè)健康保險因賠付率較高，令保險公司望而卻步。一邊是“看病難，看病貴，報銷難”，而另一邊出現(xiàn)的是“無病看病，小病大看”、“一人投保，全家吃藥”。種種現(xiàn)象和問題，為商業(yè)健康保險的發(fā)展蒙上了陰影。
　　究其原因，主要是商業(yè)健康險公司不能介入客戶的醫(yī)療管理過程，無法控制醫(yī)療費用的不合理支出，導(dǎo)致健康險公司普遍陷入虧損與產(chǎn)品質(zhì)量下降的賠付風險怪圈之中。作為商業(yè)健康保險運營的首要風險——醫(yī)療風險管控，一直因為醫(yī)、保信息資源無法共享而成為難題。
　　事實上，在新醫(yī)改方案逐一落實的背景下，為進一步改善居民就醫(yī)條件并提高保障水平，目前，社保機構(gòu)與定點醫(yī)院之間的信息平臺已經(jīng)基本暢通，城鄉(xiāng)社保人群基本實現(xiàn)了看病就醫(yī)費用的實時結(jié)算，但由于商業(yè)保險企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)之間缺乏暢通的信息平臺，使同時參加了基本社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的參保者，往往需要“一次看病、兩次報銷”、或是“醫(yī)院說能報，保險公司不給報”等諸多問題。這不僅不便于患者進行實時的醫(yī)藥費用結(jié)算，影響了參保者的積極性，也不利于商業(yè)保險企業(yè)對醫(yī)療機構(gòu)診療行為的風險管控。
　　打通三方信息通道求發(fā)展有數(shù)據(jù)顯示，2011年中國商業(yè)健康保險保費收入為691.7億元，占人身險總保費的7.1%，遠低于目前國外成熟市場的比例。目前，我國商業(yè)健康險包括四大險種，疾病保險、醫(yī)療費用保險、護理保險、失能保險。但是很多老百姓對于購買醫(yī)療費用保險的積極性并不高，而護理保險和失能保險銷售就更加不理想了。上市險企去年的年報顯示，保險公司銷量排名前五的保險產(chǎn)品中，只有中國人壽的一款重大疾病保險名列其中，而其他公司銷量排名前五的保險產(chǎn)品均是分紅險。
　　如何加快推進商業(yè)健康保險發(fā)展？怎樣提升現(xiàn)行醫(yī)療保障水平？“關(guān)鍵在于提升健康保險的風險管控能力，打通保險機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)之間的醫(yī)保信息通道，徹底解除束縛社會基本醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險發(fā)展的技術(shù)性、制度性障礙。”業(yè)內(nèi)人士如是說。
　　商業(yè)健康保險的發(fā)展要與健康管理、醫(yī)療服務(wù)相融合，形成產(chǎn)業(yè)鏈。此次政策的出臺，將推動商業(yè)保險企業(yè)與醫(yī)療機構(gòu)、社保部門之間實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)互通。今后，健康險公司的風險管控水平受制于數(shù)據(jù)信息的建立與完善問題將得到有效解決。
　　采訪中，一位險企負責人對小編表示：“聯(lián)網(wǎng)后，在開放的共享信息平臺上，商業(yè)保險企業(yè)可以及時查詢社保機構(gòu)對參保人員的醫(yī)療報銷審核結(jié)果，對社保機構(gòu)審核結(jié)果進行復(fù)審，減少理賠差錯率，提高理賠及時率。同時，通過該平臺查詢參保人員基本醫(yī)療保險的參保、理賠信息，既可以幫助保險機構(gòu)在承保時更有針對性地制訂、優(yōu)化商業(yè)健康保險的承保方案，也可使保險機構(gòu)在理賠時實現(xiàn)與社保機構(gòu)的聯(lián)動審核和一站式醫(yī)療結(jié)算服務(wù)，真正使老百姓享受到一體化、無障礙的健康保險保障服務(wù)。”
　　發(fā)展“醫(yī)保社共同體”尋突破實際上，近幾年來，國內(nèi)保險企業(yè)在加快健康信息系統(tǒng)建設(shè)方面已取得了多項突破。
　　年，中國人民健康保險股份有限公司(以下簡稱“中國人保健康”)北京分公司、遼寧分公司，先后與北京大學人民醫(yī)院、中國醫(yī)大附屬盛京醫(yī)院就醫(yī)療服務(wù)、保險服務(wù)及健康管理服務(wù)等展開了深度且長期的戰(zhàn)略合作。在中國人保健康與北京大學人民醫(yī)院的“北京大學人民醫(yī)院人保健康醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)共同體”項目中，就基于圍繞風險管控、數(shù)據(jù)分析、健康管理、客戶開發(fā)、客戶服務(wù)等多方面，依托各自資源優(yōu)勢為保險客戶提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。
　　“險企與醫(yī)療、社保機構(gòu)通力合作，最終的受益者，還是廣大的被保險人以及潛在的保險客戶”，北京大學人民醫(yī)院院長王杉對此表示：“這對于保險客戶和醫(yī)院患者而言，既能享受到來自專業(yè)健康保險公司的保險保障服務(wù)，同時也能享受到一流醫(yī)療機構(gòu)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)、保雙方發(fā)展空間的逐步擴大，將為被保險人和患者帶來更多的利益與實惠。”
　　12年7月，中國人保健康在天津為居民意外險項目自主研發(fā)的配套系統(tǒng)也順利實現(xiàn)了首例患者的賠款給付。“這一系統(tǒng)吸收了社保通、醫(yī)保通系統(tǒng)的建設(shè)經(jīng)驗，充分利用保標委《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換標準》項目成果，使得在標準化方面符合最新的行業(yè)要求，實現(xiàn)了公司核心業(yè)務(wù)系統(tǒng)對外的實時互聯(lián)，極大地提高了理賠時效，提升了業(yè)務(wù)管理效率。”據(jù)中國人保健康負責人介紹，系統(tǒng)不僅支持人保健康商業(yè)保險理賠款的支付，還具有替賠款墊付和回銷等功能，實現(xiàn)了與社保管理部門的深度合作，強化了公司經(jīng)辦此類業(yè)務(wù)的能力。
　　健康險成真正的“護身符”
　　在業(yè)內(nèi)人士看來，“醫(yī)保共同體”模式的突破之處，不僅在于醫(yī)院的加入，可以有效降低商業(yè)健康保險的運營風險，還得益于商業(yè)保險機制將為消費者提供有效的事前健康“干預(yù)”手段，有效識別和管控醫(yī)療風險，防范就醫(yī)過程中可能出現(xiàn)的道德風險，由此將傳統(tǒng)壽險公司在健康保險中的事后理賠服務(wù)模式，轉(zhuǎn)變?yōu)樵\療前的健康教育、健康管理服務(wù)和診療過程中的就醫(yī)服務(wù)、直接結(jié)算服務(wù)，以及診療過程后的康復(fù)、健康管理服務(wù)，形成一整套完善的健康保險服務(wù)體系。
　　【無憂保提示】很顯然，從保險機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)、社保機構(gòu)之前的信息不對接，到未來的三方信息共享，實現(xiàn)互聯(lián)互通，可以說，利用信息化技術(shù)不僅能夠提升健康保險的風險管控能力，有效防范道德風險，而且能夠解決健康險賠付慢、成本高、糾紛多等問題，為商業(yè)健康保險帶來前所未有的發(fā)展機遇，讓醫(yī)療健康保險保障成為老百姓真正的“護身符”。