【摘要】衛(wèi)生部、保監(jiān)會、財政部、國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室等四部門《關(guān)于商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新型農(nóng)村合作醫(yī)療經(jīng)辦服務(wù)的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，在保險界、社會保險界和醫(yī)療衛(wèi)生界都是一件大事。
　　商業(yè)保險機(jī)構(gòu)參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，從積極試驗(yàn)參與、飽受爭議到今天得到多政府部門共同的正式確認(rèn)，經(jīng)歷了約10年時間，的確不易。這是商業(yè)保險參與新農(nóng)合制度建設(shè)以及社會保障制度建設(shè)的新突破。不僅對商業(yè)保險公司是一個提升社會服務(wù)水平的好機(jī)會，更是對完善和有力推進(jìn)城鄉(xiāng)社會醫(yī)療保障制度建設(shè)具有重要意義。
　　1.商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從事新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)是正確合理的選擇
　　由政府衛(wèi)生行政管理部門倡導(dǎo)并最終被確定成為全國農(nóng)民基本醫(yī)療保險制度的新農(nóng)合，前后經(jīng)歷了幾十年的曲折試驗(yàn)和探索的路程。新農(nóng)合制度建立后，主要是由衛(wèi)生行政部門進(jìn)行統(tǒng)籌、規(guī)劃、組織和親自經(jīng)辦，也負(fù)責(zé)監(jiān)督管理。實(shí)踐中這種管、辦、監(jiān)合為一體的制度雖然有其方便的地方，但也產(chǎn)生很多弊端，許多問題（例如風(fēng)險管理、精算技術(shù)、人員編制、經(jīng)辦服務(wù)能力、成本控制、基金管理等），難以在這種機(jī)制內(nèi)部有效解決。
　　因此，從2002年前后就有商業(yè)保險公司開始參與一些地區(qū)的新農(nóng)合的經(jīng)辦服務(wù)，近10年來，先后創(chuàng)造出“新鄉(xiāng)模式”、“番禺模式”、“江陰模式”、“晉江模式”、“洛陽模式”和“湛江模式”等，積累了豐富的新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)經(jīng)驗(yàn)。實(shí)踐表明，商業(yè)保險的參與，在很大程度上給新農(nóng)合制度提供了一種有效的新機(jī)制。其重要意義在于：首先，有效利用商業(yè)保險公司現(xiàn)有平臺、網(wǎng)絡(luò)和人員，減輕了政府增設(shè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及人員編制方面的壓力。變“養(yǎng)人辦事”到“辦事不養(yǎng)人”。使政府衛(wèi)生部門從繁重的經(jīng)辦事務(wù)中解脫出來，可以集中精力做好政策制定和宏觀調(diào)控，統(tǒng)籌、規(guī)劃、組織和監(jiān)督。其次，強(qiáng)化了經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)，加大了對不正當(dāng)醫(yī)療行為的管控力度，減輕了群眾的醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，緩解了部分地區(qū)醫(yī)藥費(fèi)用迅速上升的壓力。同時，商業(yè)保險機(jī)構(gòu)廣泛的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險服務(wù)能力，提升了基本醫(yī)保服務(wù)質(zhì)量和效率，增加了群眾的滿意度。第三，充分發(fā)揮保險業(yè)在風(fēng)險管理、精算技術(shù)等方面的優(yōu)勢。卓有成效地幫助地方政府改進(jìn)了基本醫(yī)療保障方案設(shè)計。第四，發(fā)揮制約作用，實(shí)現(xiàn)新農(nóng)合基金管、辦分離，有效保證了保險醫(yī)保基金安全。同時可以在資金管理和運(yùn)用方面做出重要貢獻(xiàn)。
　　2.商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合的某些方面仍會受到關(guān)注
　　“四部門文件”對商業(yè)保險參與新農(nóng)合的肯定，毫無疑問為商業(yè)保險作為市場經(jīng)濟(jì)的一種主體，參與社會保障事業(yè)建設(shè)提供了很好機(jī)會和政策保證。
　　商業(yè)保險公司參與新農(nóng)合制度建設(shè)對其自身來說有兩方面的重要意義，第一是利用自身的網(wǎng)絡(luò)和業(yè)務(wù)優(yōu)勢，提升新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)的效率和水平。
　　對于這一點(diǎn)，保險公司的參與經(jīng)辦之始曾受到懷疑和阻撓，在更廣泛地獲得參與機(jī)會之后，仍然會繼續(xù)受到關(guān)注。
　　一方面，大家對保險公司的“商業(yè)性”比較敏感，擔(dān)心他們從新農(nóng)合賺錢，侵害了參合農(nóng)民的權(quán)益；另一方面，也怕削弱了主管部門的“權(quán)利”。但是從各地實(shí)際運(yùn)作的結(jié)果來看，保險公司依托其現(xiàn)成的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的專業(yè)技術(shù)力量，在衛(wèi)生主管部門的配合與監(jiān)督下，不僅大大降低了服務(wù)成本，也提高了新農(nóng)合的醫(yī)療保障水平。筆者曾經(jīng)在某地做過調(diào)查，保險公司參與經(jīng)辦后經(jīng)辦費(fèi)用降低了80%以上，農(nóng)民看病的報銷比例也大幅度上升。在湛江地區(qū)，當(dāng)?shù)厣绫２块T只是從現(xiàn)有的社會保障基金存量中，將原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費(fèi)部分的15%拿出來，用于購買人保健康的大額醫(yī)療補(bǔ)助保險服務(wù)。其報銷限額就從原來的1.5萬元分別提高至8萬元和10萬元（2010年）。不僅如此，健康保險部門與政府主管部門配合得也很好，他們無條件接受衛(wèi)生和財政部門的監(jiān)督和檢查。這些事實(shí)表明，保險公司是可以做好新農(nóng)合經(jīng)辦工作，而且比起政府主管部門親自操辦更加有效率。
　　另一個關(guān)注點(diǎn)就是文件中提到的“補(bǔ)充醫(yī)療保險”。商業(yè)保險公司利用搭建起來的新農(nóng)合平臺，在新農(nóng)合基本醫(yī)療保障服務(wù)的基礎(chǔ)上，適應(yīng)參合農(nóng)民支付水平，提供“補(bǔ)充醫(yī)療保障”，滿足農(nóng)村居民多層次的醫(yī)療保障需求，這不僅對拓展商業(yè)健康保險的業(yè)務(wù)有重要意義，更是對參合農(nóng)民的健康保障水平提升是重要貢獻(xiàn)。因?yàn)榇蠹叶剂私?，新農(nóng)合雖然在不斷增加各方的投入，政府財政給每位參合農(nóng)民的“新農(nóng)合”繳費(fèi)投入，已經(jīng)從最初的20元提高到目前的300元的水平，有的地方還更高，參合農(nóng)民在該制度下的醫(yī)療報銷水平也從最初的幾千元提高到如今的數(shù)萬元。但是相對于農(nóng)民的醫(yī)療保障需求，或者說與其他醫(yī)療保險制度的保障水平相比之下，還有很大差距。出路之一就是由商業(yè)保險公司開發(fā)和提供適應(yīng)不同支付水平的農(nóng)民在新農(nóng)合基本保障之上的“補(bǔ)充醫(yī)療保險”。但對于發(fā)展補(bǔ)充醫(yī)療保險，“四部門文件”有嚴(yán)格的規(guī)定和約束。近日，衛(wèi)生部有關(guān)負(fù)責(zé)人還特別強(qiáng)調(diào)不允許“專管員”利用新農(nóng)合推銷“補(bǔ)充醫(yī)療保險”的問題。這表明，對商業(yè)保險公司在這方面的努力作為，也還存在有某些“顧慮”或者”戒備“。就筆者的研究，雖然，保險公司利用提供“補(bǔ)充醫(yī)療保險”的機(jī)會損害新農(nóng)保利益的可能性是存在的，但是，只要措施得力監(jiān)管到位，是完全可控和可以防止的。不至于影響新農(nóng)合的運(yùn)作，也不會侵害投保農(nóng)民的利益。筆者相信保險公司也會以其負(fù)責(zé)任的精神和精湛的服務(wù)取信于民，也取信于“官”。
　　3.保險公司還有許多功課要做
　　“四部門文件”只是提供了一個新的機(jī)會和政策平臺，對于保險公司來說，無論是參與新農(nóng)合經(jīng)辦服務(wù)，還是進(jìn)一步為城鄉(xiāng)居民提供補(bǔ)充醫(yī)療保險，都還需要做很多功課。
　　首先，保險公司必須進(jìn)一步提升社會責(zé)任意識，在新農(nóng)合和社會醫(yī)保這里，雖然是“微利”（據(jù)筆者了解，有的地方保險公司實(shí)際上有虧損），但要強(qiáng)調(diào)公共利益，強(qiáng)調(diào)社會服務(wù)；其次，要嚴(yán)格按照“四部門文件”和保險法律法規(guī)所規(guī)定的動作，參與新農(nóng)合的經(jīng)辦活動，同時要適應(yīng)新農(nóng)合和社會醫(yī)保不同規(guī)則和需要，從制度、組織、業(yè)務(wù)方式多方面進(jìn)行改造和創(chuàng)新，提高經(jīng)辦能力和服務(wù)水平。以便能拿得出一套令人信服的有專業(yè)水準(zhǔn)的方案和措施；第三，各保險公司之間在這個市場上要競爭有序，盡可能避免不必要的“自殺式”競爭，把好事辦“砸”。
　　對于補(bǔ)充醫(yī)療保險來說，要把工夫下在產(chǎn)品設(shè)計和創(chuàng)新上。需要在總結(jié)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，設(shè)計和開發(fā)出價格適當(dāng)，保障充分，品種多樣，對農(nóng)民有吸引力的產(chǎn)品。只有這樣，才能開拓這個潛在的巨大市場。
　　【無憂保提示】無論是湛江那種類似再保險的產(chǎn)品，還是由農(nóng)民單獨(dú)購買的與新農(nóng)合相銜接的產(chǎn)品，都要符合當(dāng)?shù)氐膶?shí)際和農(nóng)民的支付能力，采用合理合法渠道。而不是濫用“專管員”的身份推銷甚至誤導(dǎo)農(nóng)民投保。這樣，才能符合“四部門文件”規(guī)定，把這些業(yè)務(wù)做好做規(guī)范、做長遠(yuǎn)。