【摘要】重疾保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失能收入保險(xiǎn)、長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)是四大商業(yè)健康保險(xiǎn)類別，失能收入保險(xiǎn)和長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)的發(fā)展在我國(guó)雖尚處于初級(jí)階段，但倍受國(guó)內(nèi)各保險(xiǎn)公司的關(guān)注，許多公司都已在進(jìn)行緊鑼密鼓地研究、籌備中，甚至已經(jīng)推出一些簡(jiǎn)單形態(tài)的產(chǎn)品。
　　在這四大商業(yè)健康保險(xiǎn)中，失能收入保險(xiǎn)與大多數(shù)健康保險(xiǎn)具有根本上的差異。絕大多數(shù)的健康保險(xiǎn)償付被保險(xiǎn)人因疾病、事故或因其他原因需要醫(yī)療保健而產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，而失能收入保險(xiǎn)并不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用，而是償付被保險(xiǎn)人因疾病、受傷無(wú)法工作而產(chǎn)生的收入損失。失能收入保險(xiǎn)每月支付一筆預(yù)定的金額，而不是償付實(shí)際損失。據(jù)20世紀(jì)末美國(guó)的一項(xiàng)評(píng)估顯示，人壽保險(xiǎn)與失能收入保險(xiǎn)相結(jié)合的保險(xiǎn)欺詐每年高達(dá)50億美元。由于失能收入保險(xiǎn)和其他健康保險(xiǎn)存在這種基礎(chǔ)性差異，筆者將在本文介紹失能收入保險(xiǎn)投保和索賠時(shí)的欺詐情況。
　　失能收入保險(xiǎn)中的投保欺詐通常發(fā)生于作為準(zhǔn)投保人的個(gè)人或企業(yè)所有人，出于欺詐的目的在投保時(shí)對(duì)兩項(xiàng)重要的申報(bào)材料作假：被保險(xiǎn)人的失能可能性因素及其收入、財(cái)產(chǎn)情況。
　　一、失能事實(shí)因素失實(shí)。個(gè)人投保人致殘的原因通常取決于以下因素：投保人的年齡、醫(yī)療情況、病史以及家族病史、職業(yè)和收入水平（某些職業(yè)從業(yè)者致殘可能性比其他職業(yè)更高；高收入者致殘的可能性低于低收入者）。明確知曉投保人的以上信息有助于核保部門(mén)決定是否接受其投保、是否需在其保單中增加排除性和限制性條款，以及確定保險(xiǎn)公司應(yīng)該承擔(dān)的費(fèi)用比率。不誠(chéng)信的投保人很可能會(huì)為了確保保單生效、避免保單中可能出現(xiàn)的排除性和限制性條款或獲得更低的費(fèi)率，從而提供虛假信息。
　　二、收入、財(cái)產(chǎn)情況失實(shí)。由于失能收入保險(xiǎn)金是提前確定并按月支付的，所以保險(xiǎn)公司明確被保險(xiǎn)人的收入和財(cái)產(chǎn)狀況非常重要。給付的失能收入保險(xiǎn)金額需制定得讓被保險(xiǎn)人足夠生活，但少于被保險(xiǎn)人此前的正常收入（包括非勞動(dòng)收入，即投資所得），且避免因保險(xiǎn)金太高導(dǎo)致被保險(xiǎn)人試圖偽裝殘疾，甚至裝病逃避工作。因此，要做到這一點(diǎn)，保險(xiǎn)公司必須準(zhǔn)確地掌握被保險(xiǎn)人的收入和財(cái)產(chǎn)情況。但是，不誠(chéng)信的投保人很可能為了獲得更多的保險(xiǎn)金而提供虛假的財(cái)務(wù)狀況信息。
　　此外，不誠(chéng)信的投保人可能會(huì)申請(qǐng)數(shù)份保險(xiǎn)，并在核保部門(mén)審核時(shí)否認(rèn)擁有同類保單的事實(shí)從而實(shí)施欺詐，并從多份保單中獲得遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于自己正常收入的保險(xiǎn)金。
　　此外，當(dāng)獨(dú)資經(jīng)營(yíng)公司、合伙企業(yè)和有限責(zé)任公司所有者作為投保人時(shí)，財(cái)務(wù)虛報(bào)問(wèn)題通常需要特別關(guān)注。由于企業(yè)所有人有能力對(duì)企業(yè)和個(gè)人收入金額進(jìn)行操縱，就很有可能會(huì)被誘使夸大被保險(xiǎn)人的收入，以在失能收入保險(xiǎn)保單中提高每月的保險(xiǎn)金額。
　　由于失能收入保險(xiǎn)金每月支付并持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，因此失能收入保險(xiǎn)的索賠欺詐主要會(huì)導(dǎo)致以下兩種結(jié)果：盡管大規(guī)模的連環(huán)或勾結(jié)式的欺詐在失能收入保險(xiǎn)中不多見(jiàn)，個(gè)人投保人也不會(huì)是專家級(jí)罪犯，但失能收入保險(xiǎn)索賠欺詐個(gè)案涉及的金額可能很巨大，造成嚴(yán)重的損失；因?yàn)楸槐ｋU(xiǎn)人通過(guò)失能收入保險(xiǎn)欺詐獲得的收益要遠(yuǎn)高于其他健康保險(xiǎn)，致使少數(shù)貪婪的被保險(xiǎn)人可以不必工作每月就能獲得可觀的收入，并且維持多月。
　　索賠時(shí)的虛假陳述通常也是圍繞被保險(xiǎn)人失能事實(shí)和財(cái)務(wù)情況這兩項(xiàng)。
　　一、對(duì)索賠人是否殘疾的虛假陳述（即索賠人因疾病或受傷不能工作）是失能索賠欺詐最普遍的形式。在失能收入保險(xiǎn)保單中對(duì)失能的限定通常有兩項(xiàng)：本職限定，即被保險(xiǎn)人如果不能從事自己原來(lái)正常工作，那么他被認(rèn)定為失能；相關(guān)職業(yè)限定，即被保人不能參與與其教育、培訓(xùn)或工作經(jīng)歷匹配的帶薪職業(yè)，那么他被認(rèn)定為失能。通常情況下，對(duì)本職限定適用于失能的最初一段時(shí)期（大約為最初的兩到三年），然后再采用相關(guān)職業(yè)限定標(biāo)準(zhǔn)衡量。這樣設(shè)置的目的，是為了使遭受長(zhǎng)期失能困擾的被保險(xiǎn)人獲得適應(yīng)新職業(yè)要求而進(jìn)行的相應(yīng)教育和培訓(xùn)。
　　被保險(xiǎn)人是否能夠履行其本職或者相關(guān)工作還取決于其自身情況的局限性和制約性。局限性是指索賠人因受自身殘疾的影響導(dǎo)致不具備履行崗位職責(zé)的生理或心理能力；制約性是指索賠人能繼續(xù)履行崗位職責(zé)，但是卻會(huì)因此導(dǎo)致自身狀況更加糟糕所以無(wú)法繼續(xù)履行。
　　在許多失能收入保險(xiǎn)索賠欺詐的案例中，索賠人的損傷或疾病是真實(shí)存在的，但通過(guò)對(duì)自身的局限性和制約性而非自身情況做虛假的描述，即由于身體的局限性和制約性使其不能勝任自己的工作，但事實(shí)上并非如此；有時(shí)，被保險(xiǎn)人會(huì)對(duì)致殘情況進(jìn)行虛假的陳述，他會(huì)宣稱說(shuō)自身致殘?jiān)蚴前诒畏秶鷥?nèi)的，而事實(shí)上不是，例如：目前身體情況在承保之前就已經(jīng)存在；還有一些情況是，被保險(xiǎn)人并沒(méi)有身體上的不適，完全是假裝失能，稱為主觀失能，這種失能既沒(méi)有進(jìn)行醫(yī)療檢查，也沒(méi)有客觀的醫(yī)療證明證實(shí)殘疾狀況或病癥的存在。主觀失能索賠時(shí)，索賠人的醫(yī)生往往依賴于其提供的病史和對(duì)病癥的說(shuō)明，這就會(huì)導(dǎo)致在這類索賠欺詐中最具有挑戰(zhàn)性一面的產(chǎn)生：判斷索賠人的醫(yī)生是否是共同欺詐，或僅僅是患者強(qiáng)有力的支持者。
　　二、索賠時(shí)對(duì)財(cái)務(wù)狀況的虛假陳述。一些案例中，在經(jīng)過(guò)了最初的全殘時(shí)期以后（被保險(xiǎn)人完全無(wú)法工作），被保險(xiǎn)人進(jìn)入了殘疾遷延期。遷延殘疾是指被保險(xiǎn)人雖然殘疾，但是仍然可以工作，只是賺的錢(qián)沒(méi)有以前多。此時(shí)，保險(xiǎn)金會(huì)以被保險(xiǎn)人殘疾之前和之后收入差額作為基礎(chǔ)制定。有的被保險(xiǎn)人會(huì)為了獲得更高的遷延殘疾保險(xiǎn)金謊稱自己殘疾后的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的收入，對(duì)保險(xiǎn)公司實(shí)施欺詐。
　　跟投保欺詐一樣，不誠(chéng)信的企業(yè)所有人會(huì)隱瞞雇員殘疾前的實(shí)際收入，用以增加其遷延殘疾的保險(xiǎn)金。
　　【無(wú)憂保提示】失能收入保險(xiǎn)索賠欺詐的關(guān)鍵點(diǎn)在于：索賠人是否對(duì)保險(xiǎn)公司進(jìn)行了虛假的陳述，以及虛假的陳述是否對(duì)保險(xiǎn)公司做出的索賠決定有實(shí)質(zhì)上的影響。