【摘要】健康保險欺詐行為可以按以下三種維度劃分：1.按欺詐實(shí)施者可以分為：供方、需方和保險方（指保險公司或中介機(jī)構(gòu)內(nèi)雇員）欺詐。2.按支付環(huán)境可以分為：按項目付費(fèi)（FFS）型和按人頭付費(fèi)（Capitation）型。3.按保險保障類別，為大家側(cè)重介紹了醫(yī)療費(fèi)用（醫(yī)療費(fèi)用保險和管理式醫(yī)療計劃）保險和失能收入保險中發(fā)現(xiàn)的欺詐形式。
　　供方欺詐是指健康管理體制內(nèi)的實(shí)施者利用自身在體制內(nèi)的位置與專業(yè)知識為之，那相對的，需方欺詐指的就是體制外的個人或群體實(shí)施者。不誠信的供方包括：個人醫(yī)師、醫(yī)院及診所、藥房或藥廠、化驗(yàn)機(jī)構(gòu)、家庭護(hù)理機(jī)構(gòu)、醫(yī)療器械公司等，供方憑借自身醫(yī)療知識及對健康保險執(zhí)行和賠付流程的熟悉實(shí)施欺詐。常見的供方欺詐形式有：索賠作假；篡改服務(wù)或產(chǎn)品編碼；提供價格優(yōu)惠的捆綁醫(yī)療服務(wù)，卻在索賠時拆分計價；使用健康保險保障外的醫(yī)療服務(wù)，卻在索賠時故意寫成類似的但在保險保障范圍內(nèi)的診療項目；偽造診斷或服務(wù)信息；與費(fèi)用分?jǐn)偢犊罘艞売嘘P(guān)的欺詐；與免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)有關(guān)的欺詐；“回扣”；無證經(jīng)營；藥房、化驗(yàn)機(jī)構(gòu)、賬單委托處理機(jī)構(gòu)造假等。
　　需方欺詐可能是個人，也可能是供需雙方合謀，甚至是有欺詐經(jīng)驗(yàn)的需方群體“精心策劃”而為之。一般來說，需方欺詐包含：索賠欺詐、投保欺詐、權(quán)限欺詐。1.索賠欺詐指不誠實(shí)的需方為了索取更高賠付，向保險公司謊報其使用了更昂貴甚至是未發(fā)生的服務(wù)。索賠欺詐的形式包括：索賠造假；與供方（本土或海外）勾結(jié)，提供作假材料騙保；海外偽造的證明；保險投機(jī)；多方勾結(jié)欺詐等。2.投保欺詐是指不誠實(shí)的需方出于欺詐目的提交虛假的投保申請材料，包括：獲得本來可能駁回的或受限制的保險覆蓋范圍；以更低價格獲得服務(wù)；將保險保障受益人擴(kuò)大至不相關(guān)甚至不存在的人等。不同于索賠欺詐，投保欺詐是為了享有健康保險的覆蓋范圍，而非直接獲利。3.權(quán)限欺詐是指不誠實(shí)的需方為了獲得本無資格獲得的、非法的權(quán)限實(shí)施欺詐，通常會涉及家屬身份欺詐或雇主偽造雇員的工作記錄進(jìn)行欺詐。
　　保險方（代理人/經(jīng)紀(jì)人）欺詐有以下4種形式：申請欺詐、虛假廣告、歪曲保障覆蓋范圍、利益驅(qū)動的健康保險更替。保險公司雇員具備專業(yè)保險能力和操作技術(shù)，且能方便地使用數(shù)據(jù)庫和自動的賬單系統(tǒng)，所以很容易就能進(jìn)行難以察覺的欺詐。
　　在管理式醫(yī)療中，供方與管理式醫(yī)療組織（以下簡稱“保險公司”）簽訂服務(wù)合同，但由于保險公司是以供方所服務(wù)的總?cè)藬?shù)計算報酬，因此會導(dǎo)致供方實(shí)施不當(dāng)轉(zhuǎn)診或以最低成本作為考慮前提，為需方提供醫(yī)療服務(wù)等形式的欺詐。管理式醫(yī)療的供方欺詐形式通常有：不當(dāng)轉(zhuǎn)診從而收取額外費(fèi)用；故意錯誤診斷；“平衡計費(fèi)”（從保險公司獲得約定賠付后，還另向患者收取零售價與保險公司約定價之間的差額）；共付欺詐；供方資質(zhì)作假等。
　　失能收入險（DI）與其他健康保險保障有類似之處，但也有本質(zhì)的區(qū)別，即：1.失能保險金額的判定基于需方的收入和經(jīng)濟(jì)水平，因此會被作假；2.由于失能收入保險金每月支付并可能持續(xù)多年，因此單個欺詐案例就可能導(dǎo)致巨大賠付金額損失。
　　由此我們可知，健康保險欺詐的形式有很多種，那哪種發(fā)生率最高呢？
　　根據(jù)20世紀(jì)末“美國健康保險反欺詐計劃”提供的調(diào)查數(shù)據(jù)表明，按欺詐種類劃分發(fā)生率最高的情況如下：就欺詐實(shí)施者而言，80%左右發(fā)生于供方（醫(yī)療提供者），10%發(fā)生于需方，另有10%源于其他（包括化驗(yàn)室、藥房、賬單平衡機(jī)構(gòu)、醫(yī)療設(shè)備提供商等）；在80%的供方欺詐實(shí)施者中，醫(yī)師所占比例最高，達(dá)60%；就需方而言，超過97%的案例發(fā)生于被保險人或簽約會員，3%為企業(yè)雇主。其中，供方欺詐形式以“索取未提供服務(wù)費(fèi)”所占比例最高，占34%；需方欺詐形式以“索賠欺詐”所占比例最高，占36.2%。
　　那么，健康保險欺詐是否呈逐年上升趨勢呢？根據(jù)該調(diào)查，從1996年至1998年，疑似健康保險欺詐的案例幾乎翻了三番，但這并不表明欺詐案例數(shù)量的上升，而是表明防范欺詐的意識日益增強(qiáng)。
　　【無憂保提示】健康保險欺詐還日益顯現(xiàn)出兩個趨勢：由于使用信用卡支付醫(yī)療服務(wù)的需方越來越多，這導(dǎo)致保險公司會暴露在支持信用卡支付卻不誠信的欺詐者面前?？梢灶A(yù)見，未來健康保險欺詐將會與信用卡欺詐一同出現(xiàn)，以牟取更大利益。另一個挑戰(zhàn)在于，健康保險公司越來越多地開展網(wǎng)上業(yè)務(wù)，這就會出現(xiàn)保險公司和用戶信息安全、地域和國別邊界模糊、遭受黑客攻擊等問題，互聯(lián)網(wǎng)會成為欺詐和其他網(wǎng)絡(luò)犯罪的理想工具。