【摘要】購(gòu)買(mǎi)保險(xiǎn)發(fā)生理賠，最難熬的就是等待理賠結(jié)算完成，近期南京、廈門(mén)將成為首批試點(diǎn)城市，進(jìn)行健康險(xiǎn)的實(shí)時(shí)結(jié)算。屆時(shí)客戶(hù)不需要先行墊付醫(yī)療費(fèi)用，費(fèi)用將有望實(shí)現(xiàn)由醫(yī)院與保險(xiǎn)公司直接結(jié)算。實(shí)現(xiàn)像社保一樣的聯(lián)網(wǎng)。
　　半年前廈門(mén)和南京的保監(jiān)局就已經(jīng)在與當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局和社保機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，該人士續(xù)稱(chēng)，此前由全國(guó)保險(xiǎn)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)化技術(shù)委員會(huì)委托平安、國(guó)壽、人保和太平編寫(xiě)的《醫(yī)保數(shù)據(jù)交換規(guī)范》，已經(jīng)得到行業(yè)層面的支持。
　　其實(shí)在決定全行業(yè)統(tǒng)一試點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算之前，中國(guó)人壽（601628）和泰康等公司已經(jīng)在個(gè)別地區(qū)試推聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。如泰康已簽約聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)院兩百多家，但每個(gè)公司的標(biāo)準(zhǔn)和數(shù)據(jù)要求不一樣，無(wú)法大面積推廣。而這次試點(diǎn)的目標(biāo)，則是最終實(shí)現(xiàn)全行業(yè)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)化數(shù)據(jù)聯(lián)網(wǎng)。
　　目前商業(yè)健康險(xiǎn)的理賠大都仍依據(jù)紙質(zhì)賬單，治療結(jié)束后客戶(hù)到保險(xiǎn)公司理賠，導(dǎo)致理賠處理成本高，效率慢。因?yàn)楸ｋU(xiǎn)公司收到理賠申請(qǐng)后，需要粘貼-掃描-錄入-理算-審核等流程處理，并且國(guó)內(nèi)各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院的醫(yī)療單據(jù)格式和內(nèi)容都不統(tǒng)一，導(dǎo)致人工錄入效率低，同時(shí)要求理賠員必須掌握醫(yī)療知識(shí)，使健康險(xiǎn)理賠成本很高。
　　某保險(xiǎn)公司調(diào)研數(shù)據(jù)顯示，目前一件住院醫(yī)療險(xiǎn)的案件理賠成本在80-100元左右。理賠時(shí)間也較慢，一般以日計(jì)算。
　　“目前第一步對(duì)接是查詢(xún)客戶(hù)的健康信息，第二步是數(shù)據(jù)定時(shí)傳遞，第三步是實(shí)時(shí)傳遞、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。”前述人士稱(chēng)，實(shí)現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算后，理賠基本可以自動(dòng)完成，效率非常高，可以由“日”時(shí)代進(jìn)入“秒”時(shí)代。客戶(hù)就診結(jié)束時(shí)，在醫(yī)院就可以完成理賠手續(xù)。
　　不僅如此，一位壽險(xiǎn)公司理賠部門(mén)負(fù)責(zé)人稱(chēng)，以前只能在治療結(jié)束后啟動(dòng)理賠流程，保險(xiǎn)公司無(wú)法在治療前和治療過(guò)程中管理風(fēng)險(xiǎn)，被動(dòng)買(mǎi)單。與醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)后，保險(xiǎn)公司則可以在治療結(jié)束前，就有機(jī)會(huì)防止不合理的治療，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)的管控更為有利。
　　聯(lián)網(wǎng)后保險(xiǎn)公司還可低成本、方便地獲取客戶(hù)臨床治療數(shù)據(jù)，通過(guò)數(shù)據(jù)的挖掘整理，使產(chǎn)品定價(jià)更加科學(xué)，不斷改善醫(yī)療支付技術(shù)和方式，例如按醫(yī)療質(zhì)量付費(fèi)，激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)盡可能降低醫(yī)療成本，提供更好的治療。
　　無(wú)憂(yōu)保網(wǎng)提示：實(shí)時(shí)結(jié)算為客戶(hù)帶去了方便。這得益于中國(guó)保監(jiān)會(huì)在其官方網(wǎng)站上發(fā)布了《關(guān)于貫徹落實(shí)〈“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案〉的通知》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《通知》），《通知》要求，各保險(xiǎn)公司要加強(qiáng)健康保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，認(rèn)真開(kāi)展數(shù)據(jù)積累和分析工作，提升健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)管控能力；探索保險(xiǎn)公司興辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)、參與公立醫(yī)院改制重組的可行性和有效途徑，延長(zhǎng)健康保險(xiǎn)產(chǎn)業(yè)鏈。