【摘要】失能收入保險和長期護(hù)理保險的發(fā)展在我國雖尚處于初級階段，但倍受國內(nèi)各保險公司的關(guān)注。失能收入保險與重疾保險、醫(yī)療保險、長期護(hù)理保險并稱四大商業(yè)健康保險。
　　在這四大商業(yè)健康保險中，失能收入保險與大多數(shù)健康保險具有根本上的差異。絕大多數(shù)的健康保險償付被保險人因疾病、事故或因其他原因需要醫(yī)療保健而產(chǎn)生的醫(yī)療費用，而失能收入保險并不負(fù)擔(dān)醫(yī)療費用，而是償付被保險人因疾病、受傷無法工作而產(chǎn)生的收入損失。失能收入保險每月支付一筆預(yù)定的金額，而不是償付實際損失。據(jù)20世紀(jì)末美國的一項評估顯示，人壽保險與失能收入保險相結(jié)合的保險欺詐每年高達(dá)50億美元。由于失能收入保險和其他健康保險存在這種基礎(chǔ)性差異，筆者將在本文介紹失能收入保險投保和索賠時的欺詐情況。
　　失能收入保險中的投保欺詐通常發(fā)生于作為準(zhǔn)投保人的個人或企業(yè)所有人，出于欺詐的目的在投保時對兩項重要的申報材料作假：被保險人的失能可能性因素及其收入、財產(chǎn)情況。
　　一、失能事實因素失實。個人投保人致殘的原因通常取決于以下因素：投保人的年齡、醫(yī)療情況、病史以及家族病史、職業(yè)和收入水平（某些職業(yè)從業(yè)者致殘可能性比其他職業(yè)更高；高收入者致殘的可能性低于低收入者）。明確知曉投保人的以上信息有助于核保部門決定是否接受其投保、是否需在其保單中增加排除性和限制性條款，以及確定保險公司應(yīng)該承擔(dān)的費用比率。不誠信的投保人很可能會為了確保保單生效、避免保單中可能出現(xiàn)的排除性和限制性條款或獲得更低的費率，從而提供虛假信息。
　　二、收入、財產(chǎn)情況失實。由于失能收入保險金是提前確定并按月支付的，所以保險公司明確被保險人的收入和財產(chǎn)狀況非常重要。給付的失能收入保險金額需制定得讓被保險人足夠生活，但少于被保險人此前的正常收入（包括非勞動收入，即投資所得），且避免因保險金太高導(dǎo)致被保險人試圖偽裝殘疾，甚至裝病逃避工作。因此，要做到這一點，保險公司必須準(zhǔn)確地掌握被保險人的收入和財產(chǎn)情況。但是，不誠信的投保人很可能為了獲得更多的保險金而提供虛假的財務(wù)狀況信息。
　　此外，當(dāng)獨資經(jīng)營公司、合伙企業(yè)和有限責(zé)任公司所有者作為投保人時，財務(wù)虛報問題通常需要特別關(guān)注。由于企業(yè)所有人有能力對企業(yè)和個人收入金額進(jìn)行操縱，就很有可能會被誘使夸大被保險人的收入，以在失能收入保險保單中提高每月的保險金額。
　　由于失能收入保險金每月支付并持續(xù)時間長，因此失能收入保險的索賠欺詐主要會導(dǎo)致以下兩種結(jié)果：盡管大規(guī)模的連環(huán)或勾結(jié)式的欺詐在失能收入保險中不多見，個人投保人也不會是專家級罪犯，但失能收入保險索賠欺詐個案涉及的金額可能很巨大，造成嚴(yán)重的損失；因為被保險人通過失能收入保險欺詐獲得的收益要遠(yuǎn)高于其他健康保險，致使少數(shù)貪婪的被保險人可以不必工作每月就能獲得可觀的收入，并且維持多月。
　　失能收入保險索賠欺詐的關(guān)鍵點在于：索賠人是否對保險公司進(jìn)行了虛假的陳述，以及虛假的陳述是否對保險公司做出的索賠決定有實質(zhì)上的影響。
　　索賠時的虛假陳述通常也是圍繞被保險人失能事實和財務(wù)情況這兩項。
　　一、對索賠人是否殘疾的虛假陳述（即索賠人因疾病或受傷不能工作）是失能索賠欺詐最普遍的形式。在失能收入保險保單中對失能的限定通常有兩項：本職限定，即被保險人如果不能從事自己原來正常工作，那么他被認(rèn)定為失能；相關(guān)職業(yè)限定，即被保人不能參與與其教育、培訓(xùn)或工作經(jīng)歷匹配的帶薪職業(yè)，那么他被認(rèn)定為失能。通常情況下，對本職限定適用于失能的最初一段時期（大約為最初的兩到三年），然后再采用相關(guān)職業(yè)限定標(biāo)準(zhǔn)衡量。這樣設(shè)置的目的，是為了使遭受長期失能困擾的被保險人獲得適應(yīng)新職業(yè)要求而進(jìn)行的相應(yīng)教育和培訓(xùn)。
　　被保險人是否能夠履行其本職或者相關(guān)工作還取決于其自身情況的局限性和制約性。局限性是指索賠人因受自身殘疾的影響導(dǎo)致不具備履行崗位職責(zé)的生理或心理能力；制約性是指索賠人能繼續(xù)履行崗位職責(zé)，但是卻會因此導(dǎo)致自身狀況更加糟糕所以無法繼續(xù)履行。
　　在許多失能收入保險索賠欺詐的案例中，索賠人的損傷或疾病是真實存在的，但通過對自身的局限性和制約性而非自身情況做虛假的描述，即由于身體的局限性和制約性使其不能勝任自己的工作，但事實上并非如此；有時，被保險人會對致殘情況進(jìn)行虛假的陳述，他會宣稱說自身致殘原因是包含在保單范圍內(nèi)的，而事實上不是，例如：目前身體情況在承保之前就已經(jīng)存在；還有一些情況是，被保險人并沒有身體上的不適，完全是假裝失能，稱為主觀失能，這種失能既沒有進(jìn)行醫(yī)療檢查，也沒有客觀的醫(yī)療證明證實殘疾狀況或病癥的存在。主觀失能索賠時，索賠人的醫(yī)生往往依賴于其提供的病史和對病癥的說明，這就會導(dǎo)致在這類索賠欺詐中最具有挑戰(zhàn)性一面的產(chǎn)生：判斷索賠人的醫(yī)生是否是共同欺詐，或僅僅是患者強(qiáng)有力的支持者。
　　二、索賠時對財務(wù)狀況的虛假陳述。一些案例中，在經(jīng)過了最初的全殘時期以后（被保險人完全無法工作），被保險人進(jìn)入了殘疾遷延期。遷延殘疾是指被保險人雖然殘疾，但是仍然可以工作，只是賺的錢沒有以前多。此時，保險金會以被保險人殘疾之前和之后收入差額作為基礎(chǔ)制定。有的被保險人會為了獲得更高的遷延殘疾保險金謊稱自己殘疾后的收入遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于之前的收入，對保險公司實施欺詐。
　　無憂保提示：失能收入保險的索賠欺詐可能會造成嚴(yán)重的損失，致使少數(shù)貪婪的被保險人可以不必工作每月就能獲得可觀的收入，并且維持多月。有關(guān)部門必須加大執(zhí)法力度，杜絕此類現(xiàn)象的發(fā)生。