我們從以下幾個(gè)方面來(lái)看：
一、目前我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式及存在的缺陷
市場(chǎng)熱銷重疾保險(xiǎn)對(duì)比，輕松解決選購(gòu)煩惱！
近年來(lái)，我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的需求增長(zhǎng)旺盛，市場(chǎng)潛力巨大，但保費(fèi)收入的增長(zhǎng)并不理想，這主要是由于我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)模式的缺陷所導(dǎo)致的。
(一)目前我國(guó)采用買單式商業(yè)健康保險(xiǎn)模式
買單式健康保險(xiǎn)就是投保人向保險(xiǎn)公司繳納保險(xiǎn)費(fèi)后，被保險(xiǎn)人到醫(yī)療服務(wù)提供者那里接受醫(yī)療服務(wù)，醫(yī)院按照提供的醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)，被保險(xiǎn)人付費(fèi)后用付費(fèi)憑據(jù)到保險(xiǎn)公司那里報(bào)銷索賠，保險(xiǎn)公司間接地按照醫(yī)院的服務(wù)進(jìn)行付費(fèi)。簡(jiǎn)而言之，就是“被保險(xiǎn)人看病，醫(yī)院治病收錢，保險(xiǎn)公司買單”。其特點(diǎn)主要是：第一，此模式下，醫(yī)療服務(wù)和保險(xiǎn)服務(wù)是兩個(gè)獨(dú)立的過(guò)程，保險(xiǎn)公司作為支付醫(yī)療費(fèi)用的第三方，僅僅參與了保險(xiǎn)服務(wù)，沒(méi)有介入醫(yī)療服務(wù)。第二，買單式健康保險(xiǎn)模式采用的是第三方付費(fèi)制，對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行是“先自負(fù)，后報(bào)銷”的制度，保險(xiǎn)公司作為第三方支付了醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，是按服務(wù)付費(fèi)的補(bǔ)償性健康保險(xiǎn)模式。
(二)我國(guó)買單式商業(yè)健康保險(xiǎn)模式中存在的缺陷
1．逆選擇問(wèn)題突出及道德風(fēng)險(xiǎn)難以掌控
健康保險(xiǎn)關(guān)系中的三方：投保人、保險(xiǎn)人、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是同一個(gè)利益主體，掌握的信息也不對(duì)稱，三者復(fù)雜的關(guān)系使得商業(yè)健康保險(xiǎn)市場(chǎng)中存在著大量的道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇，現(xiàn)有的買單式醫(yī)療保險(xiǎn)模式是導(dǎo)致保險(xiǎn)公司難以控制道德風(fēng)險(xiǎn)的根本原因。據(jù)了解，美國(guó)商業(yè)健康險(xiǎn)欺詐帶來(lái)的損失占總健康險(xiǎn)保費(fèi)的10％，而在我國(guó)，業(yè)內(nèi)普遍認(rèn)為遠(yuǎn)大于10％。具體而言，主要表現(xiàn)在：
(1)來(lái)自于消費(fèi)者的風(fēng)險(xiǎn)難以控制
許多消費(fèi)者在投保時(shí)動(dòng)機(jī)明顯不良，而保險(xiǎn)公司在獲取被保險(xiǎn)人的健康信息方面處于不利地位，很難了解到被保險(xiǎn)人在投保時(shí)的真實(shí)健康狀況，從而導(dǎo)致了逆選擇和道德風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。在我國(guó)現(xiàn)有的醫(yī)療體制下，被保險(xiǎn)人缺乏動(dòng)力去控制醫(yī)療消費(fèi)需求。由于信息不對(duì)稱，被保險(xiǎn)人在接受醫(yī)療服務(wù)時(shí)也很難控制醫(yī)療費(fèi)用的不合理支出。相反，健康險(xiǎn)消費(fèi)者參保后，會(huì)較多地索取醫(yī)療服務(wù)，常常出現(xiàn)消費(fèi)者與醫(yī)院合謀提高醫(yī)療消費(fèi)的現(xiàn)象；或者以偽造、變?cè)斓挠嘘P(guān)證明、資料或其他證據(jù)，編造虛假事故原因或夸大損失程度。對(duì)于被保險(xiǎn)人這些惡意行為，保險(xiǎn)公司如果得不到醫(yī)院的配合，取證調(diào)查就會(huì)非常困難。
(2)來(lái)自于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的風(fēng)險(xiǎn)也難以掌控
由于保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益，醫(yī)院在自身利益的驅(qū)動(dòng)下，利用自身處于不對(duì)稱信息的優(yōu)勢(shì)地位進(jìn)行誘導(dǎo)服務(wù)，給患者提供額外的不必要的服務(wù)來(lái)誘導(dǎo)消費(fèi)者的醫(yī)療需求，任意增加醫(yī)療費(fèi)用、延長(zhǎng)住院時(shí)間、虛報(bào)醫(yī)療費(fèi)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用的上升，而這些費(fèi)用可以全部轉(zhuǎn)嫁給保險(xiǎn)人。甚至在理賠時(shí)，一些醫(yī)院在上級(jí)衛(wèi)生行政部門或者人情方面的干預(yù)下采取了不合作的態(tài)度，這樣“一人投保，全家吃藥”的現(xiàn)象十分嚴(yán)重，掛床住院和帶病投保的現(xiàn)象也想當(dāng)普遍。
(3)來(lái)自于保險(xiǎn)代理人的風(fēng)險(xiǎn)也實(shí)難避免
在目前的保險(xiǎn)營(yíng)銷體制下，保險(xiǎn)公司和保險(xiǎn)代理人僅僅是一種松散的經(jīng)濟(jì)利益關(guān)系，委托人無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)代理人合理有效的激勵(lì)和約束，進(jìn)而導(dǎo)致代理人偏離委托人的目標(biāo)，為追求自身利益而產(chǎn)生各種有損委托人和投保人利益的行為。加之目前我國(guó)保險(xiǎn)代理人的法律地位、經(jīng)濟(jì)地位、社會(huì)地位等問(wèn)題沒(méi)有解決，其福利政策的缺位，導(dǎo)致保險(xiǎn)代理人的社會(huì)認(rèn)同感和職業(yè)歸屬感極差，大多數(shù)人只是把它作為短期內(nèi)大撈一把的手段，而不是作為一種穩(wěn)定的職業(yè)來(lái)長(zhǎng)期經(jīng)營(yíng)與規(guī)劃。因此許多保險(xiǎn)營(yíng)銷員受經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)誘導(dǎo)消費(fèi)者帶病投保，從而提高了健康險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。
2．保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)控
保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作關(guān)系難以建立，加上醫(yī)療制度的不完善，透明度不高，保險(xiǎn)公司難以對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。近年來(lái)我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用支出大幅飆升，據(jù)國(guó)家勞動(dòng)和社會(huì)保障部、衛(wèi)生部的統(tǒng)計(jì)，1980年的衛(wèi)生醫(yī)療總費(fèi)用為143．2億元，到2007年就上升到10 488億元，28年增長(zhǎng)了369倍；2002年一2005年門診和住院費(fèi)用年平均增長(zhǎng)率分別為8．0％、9．8％；2006年，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)用為94．8元，住院病人人均住院費(fèi)用達(dá)到3 383．5元；2007年，醫(yī)院門診病人人均醫(yī)療費(fèi)128．7元，住院病人人均住院費(fèi)用4 874．8元。在人均年收入不超過(guò)13 600元的情況下，我國(guó)甚至出現(xiàn)了超過(guò)500萬(wàn)元的天價(jià)醫(yī)療費(fèi)用。其原因在于：
(1)我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療體制導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升
一方面，長(zhǎng)期以來(lái)我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“醫(yī)藥合作制度”，醫(yī)院除了有處方權(quán)之外，還有藥品專賣權(quán)，醫(yī)療和醫(yī)生的收入與藥品的收入直接掛鉤，在缺乏有效監(jiān)督的情況下容易產(chǎn)生“以藥養(yǎng)醫(yī)，以患養(yǎng)醫(yī)”的醫(yī)藥合謀現(xiàn)象，造成醫(yī)療資源的極大浪費(fèi)，促使醫(yī)療服務(wù)成本的提高，健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)大增。
另一方面，在我國(guó)現(xiàn)行的買單式經(jīng)營(yíng)模式下，商業(yè)健康保險(xiǎn)是第三方付費(fèi)制，對(duì)被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行的是“先自負(fù)，后報(bào)銷”的制度，最終付費(fèi)的是醫(yī)患雙方當(dāng)事人之外的保險(xiǎn)人。這樣就使得被保險(xiǎn)患者幾乎沒(méi)有動(dòng)機(jī)去關(guān)心或監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)和成本，并有可能出現(xiàn)被保險(xiǎn)方因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)的邊際成本下降，而可能誘發(fā)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的過(guò)度需求和過(guò)度使用，最終導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用節(jié)節(jié)攀升。
(2)醫(yī)院與保險(xiǎn)公司存在著不同的利益訴求
我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展離不開醫(yī)療系統(tǒng)的配合。然而，當(dāng)面對(duì)病人(被保險(xiǎn)人)時(shí)，醫(yī)院與保險(xiǎn)公司存在著不同的利益訴求。醫(yī)院存在擴(kuò)大醫(yī)療費(fèi)用的趨勢(shì)，而保險(xiǎn)公司希望能夠控制醫(yī)療費(fèi)用。在現(xiàn)行的買單式商業(yè)健康保險(xiǎn)模式下，不能協(xié)調(diào)好保險(xiǎn)人和醫(yī)療服務(wù)提供者兩者之間的利益機(jī)制，保險(xiǎn)公司和醫(yī)院之間缺乏共同的經(jīng)濟(jì)利益——保險(xiǎn)公司和醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間是兩個(gè)互不相干的實(shí)體，雙方不存在任何形式的合作關(guān)系，從而得不到醫(yī)院配合，在病人已經(jīng)購(gòu)買商業(yè)健康保險(xiǎn)的情況下，某些醫(yī)院甚至允許病人“掛床”醫(yī)療，導(dǎo)致了健康保險(xiǎn)的賠付率大幅度提高。
(3)保險(xiǎn)公司幾乎完全游離醫(yī)療過(guò)程管理
對(duì)健康保險(xiǎn)來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)的是就醫(yī)事件和醫(yī)療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)，健康保險(xiǎn)對(duì)案件的管理不是結(jié)果管理，而是過(guò)程管理。它保障的不是“疾病發(fā)生”，而是“就醫(yī)事件”。“就醫(yī)事件”是一個(gè)完整的過(guò)程，它包括疾病發(fā)生、就醫(yī)、治療、痊愈及出院等步驟，每一個(gè)步驟不同的處理方式?jīng)Q定了案件結(jié)果的不同。在這一過(guò)程中，醫(yī)療服務(wù)提供者對(duì)發(fā)生就醫(yī)的被保險(xiǎn)人的住院時(shí)間長(zhǎng)短、治療方案、是否發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用及發(fā)生多少醫(yī)療費(fèi)用等起著重要作用，而保險(xiǎn)人卻幾乎完全游離于這一過(guò)程，保險(xiǎn)公司難以介入到醫(yī)療服務(wù)選擇的過(guò)程之中，無(wú)法針對(duì)醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行合理性認(rèn)定與審核，難以控制醫(yī)療費(fèi)支出的風(fēng)險(xiǎn)。
3．難以為消費(fèi)者提供優(yōu)質(zhì)的健康保險(xiǎn)服務(wù)
在我國(guó)目前的健康保險(xiǎn)服務(wù)中，通常采用事后補(bǔ)償服務(wù)方式，即只有在保險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人獲得的醫(yī)療服務(wù)基本完成或結(jié)束的時(shí)候，保險(xiǎn)人才能根據(jù)被保險(xiǎn)人的實(shí)際支出履行賠償責(zé)任。但是，事實(shí)上在被保險(xiǎn)人經(jīng)診斷確認(rèn)需要進(jìn)行手術(shù)治療或者獲得其他醫(yī)療服務(wù)時(shí)，被保險(xiǎn)人是最需要獲得保險(xiǎn)人幫助的。許多醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是要求被保險(xiǎn)人先行支付醫(yī)療費(fèi)用后，才能獲得醫(yī)療服務(wù)，而許多患者由于財(cái)務(wù)問(wèn)題經(jīng)常會(huì)發(fā)生捉襟見肘的情況，不能為消費(fèi)者提供真正意義上的健康保險(xiǎn)保障服務(wù)。我國(guó)目前的健康保險(xiǎn)服務(wù)與消費(fèi)者需要的確診補(bǔ)償、手術(shù)前補(bǔ)償、住院前補(bǔ)償，仍然存在很大的差距，還不能滿足消費(fèi)者的這些需求。而且，保險(xiǎn)公司在整個(gè)的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中是被動(dòng)的，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和保險(xiǎn)公司沒(méi)有關(guān)系，保險(xiǎn)公司也無(wú)法掌控其中的風(fēng)險(xiǎn)和消費(fèi)者的滿意度。
二、積極探索我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)模式
只有建立符合我國(guó)實(shí)際情況的新型商業(yè)健康保險(xiǎn)模式，才能為我國(guó)商業(yè)健康保險(xiǎn)的發(fā)展掃清障礙，促進(jìn)其健康快速地發(fā)展。
(一)短期內(nèi)應(yīng)實(shí)行結(jié)合式健康保險(xiǎn)模式
1．結(jié)合式醫(yī)療健康保險(xiǎn)模式的內(nèi)涵
所謂結(jié)合型醫(yī)療健康保險(xiǎn)，是指由政府部門提供政策支持和業(yè)務(wù)平臺(tái)，由商業(yè)保險(xiǎn)公司按商業(yè)化模式運(yùn)作的醫(yī)療健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。結(jié)合型醫(yī)療健康險(xiǎn)主要服務(wù)對(duì)象是已參加社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政府及企事業(yè)單位員工，具體做法是由保險(xiǎn)公司通過(guò)招標(biāo)選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并事先與醫(yī)院簽訂協(xié)議，明確保險(xiǎn)公司與醫(yī)院的權(quán)利與義務(wù)。保險(xiǎn)公司有權(quán)監(jiān)督和審查被保險(xiǎn)人的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行先審核后支付，有權(quán)對(duì)不合理的費(fèi)用提出質(zhì)疑并拒絕賠付。這樣就將醫(yī)療服務(wù)的供給、購(gòu)買、監(jiān)管有機(jī)地結(jié)合起來(lái)，通過(guò)市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)降低了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格，提高了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。
2．短期內(nèi)采用結(jié)合式健康保險(xiǎn)模式的原因及優(yōu)勢(shì)
由于該模式投資成本較低，只需要出臺(tái)相關(guān)的政策法規(guī)，建立醫(yī)療費(fèi)用糾紛仲裁機(jī)構(gòu)就可以順利實(shí)施。而且并不需要對(duì)當(dāng)前的醫(yī)療制度做太大調(diào)整就可以實(shí)行，可操作性較強(qiáng)，便于大范圍推廣運(yùn)用，是當(dāng)前短期內(nèi)比較適合的一種模式。其優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：一是發(fā)揮商業(yè)健康險(xiǎn)公司所具有的專業(yè)化經(jīng)營(yíng)優(yōu)勢(shì)，為社會(huì)保險(xiǎn)未保障或保障不充分的人群提供全面醫(yī)療健康保險(xiǎn)服務(wù)，體現(xiàn)了商業(yè)醫(yī)療健康險(xiǎn)的社會(huì)功能和作用；二是為被保險(xiǎn)人醫(yī)療費(fèi)用支出提供補(bǔ)償性的風(fēng)險(xiǎn)保障服務(wù)，重點(diǎn)解決“看病貴”問(wèn)題，最大程度滿足社會(huì)多層次醫(yī)療健康需求；三是建立起以“風(fēng)險(xiǎn)控制前移”為特點(diǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理模式。對(duì)醫(yī)療費(fèi)用實(shí)行“先審后付”制，這樣就將診療費(fèi)用風(fēng)險(xiǎn)的控制關(guān)口前移，改變了保險(xiǎn)公司的被動(dòng)局面；四是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療健康從單一保障到多種保障方式的延伸，建立社會(huì)保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)良性互動(dòng)機(jī)制。
3．從長(zhǎng)期看，結(jié)合式健康保險(xiǎn)模式存在著缺陷
結(jié)合式醫(yī)療是一種被動(dòng)的控制型模式。它只能通過(guò)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行監(jiān)督和控制，達(dá)到有效降低醫(yī)療費(fèi)用，減少醫(yī)療浪費(fèi)的目的。其操作成本較大，保險(xiǎn)公司需要組織一支有豐富臨床醫(yī)療經(jīng)驗(yàn)的監(jiān)督控制隊(duì)伍，對(duì)被保險(xiǎn)人接受醫(yī)療服務(wù)的過(guò)程進(jìn)行監(jiān)督和控制。但盡管采取多項(xiàng)措施加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，近兩年大病補(bǔ)充醫(yī)療險(xiǎn)的運(yùn)作經(jīng)驗(yàn)和試點(diǎn)情況顯示，結(jié)合型業(yè)務(wù)不可避免地受到同業(yè)競(jìng)爭(zhēng)、政策波動(dòng)、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平導(dǎo)致的政策差異性、社保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)系等多項(xiàng)風(fēng)險(xiǎn)影響因素，結(jié)果無(wú)論公司風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控手段如何完備，操作如何精細(xì)，都難保證大病結(jié)余，隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展和醫(yī)療費(fèi)用上漲，賠付起付線對(duì)大病業(yè)務(wù)結(jié)余的影響會(huì)越來(lái)越大。
(二)從長(zhǎng)遠(yuǎn)看應(yīng)實(shí)行管理式健康保險(xiǎn)模式
1．實(shí)行管理式醫(yī)療健康保險(xiǎn)模式的原因
“以藥養(yǎng)醫(yī)、以患養(yǎng)醫(yī)”是我國(guó)醫(yī)療費(fèi)用過(guò)度上漲的主要原因，但“醫(yī)藥分家”并不能根本解決醫(yī)藥費(fèi)用上漲的趨勢(shì)。美國(guó)、德國(guó)、日本、韓國(guó)等國(guó)家均陸續(xù)實(shí)行了醫(yī)藥分家，出人意料的是醫(yī)療費(fèi)用非但沒(méi)有減少，反倒大幅增加，究其原因，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不再依賴藥品的收入時(shí)必然會(huì)大幅提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格來(lái)維持自己的生存和發(fā)展。因此引入管理式醫(yī)療，從源頭上控制醫(yī)療行為不合理的費(fèi)用支出，是迫切需要研究解決的問(wèn)題。
(1)能有效控制醫(yī)療浪費(fèi)
醫(yī)療費(fèi)用的控制是一個(gè)世界難題。20世紀(jì)70年代以來(lái)，由于醫(yī)療費(fèi)用迅速上漲、醫(yī)療成本增加而服務(wù)質(zhì)量相對(duì)下降，傳統(tǒng)的健康保障和醫(yī)療保險(xiǎn)制度均難以為繼，美國(guó)率先開始興起了管理式醫(yī)療并取得了巨大成功，后來(lái)加拿大、德國(guó)、新加坡等國(guó)也不同程度地采用了管理式醫(yī)療方式。據(jù)美國(guó)衛(wèi)生部公布的數(shù)據(jù)，采用“管理式醫(yī)療”比傳統(tǒng)的按項(xiàng)目付費(fèi)的保險(xiǎn)至少要節(jié)約30％的費(fèi)用。因?yàn)楣芾硎结t(yī)療是一種主動(dòng)的預(yù)防型模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)同意以一筆事先約定的固定費(fèi)用負(fù)責(zé)滿足一個(gè)病人全部的醫(yī)療保健，這就必然要對(duì)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行控制。管理式醫(yī)療模式在醫(yī)療浪費(fèi)產(chǎn)生之前就消除了增加醫(yī)療費(fèi)用的動(dòng)機(jī)，保險(xiǎn)人不再采用費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)形式，而是從醫(yī)療服務(wù)提供的源頭上控制費(fèi)用的支出。
(2)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)成為利益共同體
管理式醫(yī)療不同于傳統(tǒng)的醫(yī)療保險(xiǎn)，它是一種集醫(yī)療雕務(wù)提供和經(jīng)營(yíng)管理為一體的醫(yī)療保險(xiǎn)模式，關(guān)鍵在于保險(xiǎn)么司直接參與醫(yī)療服務(wù)體系的管理。其隱含的內(nèi)在邏輯是五而易見的，即當(dāng)醫(yī)療提供者同意以一筆事先約定的固定費(fèi)月負(fù)責(zé)滿足一個(gè)消費(fèi)者全部的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，他就接受和承擔(dān)了相當(dāng)大的一部分經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)，于是在兼顧醫(yī)療資源的利用和括制醫(yī)療費(fèi)用二者之間就會(huì)更富有成效。管理式醫(yī)療模式創(chuàng)核心就是保險(xiǎn)公司與醫(yī)療服務(wù)提供者成為利益共同體，這戈管理式醫(yī)療保險(xiǎn)模式能夠有效控制風(fēng)險(xiǎn)，降低費(fèi)用的根本厲因。
(3)有利于調(diào)動(dòng)醫(yī)院的積極性
管理式醫(yī)療在服務(wù)中融合了保險(xiǎn)和醫(yī)療提供這兩個(gè)列能，極大地改變了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的激勵(lì)。保險(xiǎn)人運(yùn)用精算杰法，估算出總的賠付額，然后根據(jù)這個(gè)估算，按照一定的比璋計(jì)算款項(xiàng)，支付給與之合作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，為被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)；而被保險(xiǎn)人接受治療時(shí)無(wú)需先支付醫(yī)療費(fèi)用，再向保險(xiǎn)人索賠。由于醫(yī)院已經(jīng)預(yù)先得到費(fèi)用支付，盈余多少邛決于醫(yī)院自己的經(jīng)營(yíng)管理，從而促使了醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)控制匪療費(fèi)用，同時(shí)更加有效地利用醫(yī)療資源。管理式醫(yī)療具有郗強(qiáng)的激勵(lì)機(jī)制，使其在美國(guó)取得了巨大成功。
2．目前在短期內(nèi)發(fā)展管理式健康保險(xiǎn)存在的障礙
目前我國(guó)發(fā)展管理式健康保險(xiǎn)的條件已初步具備，而且這種模式也是比較理想的，但面臨一些制度性障礙，而且舅投資成本也很大，在我國(guó)現(xiàn)實(shí)條件下實(shí)行起來(lái)還是有一定削難度：
(1)短期內(nèi)難以使保險(xiǎn)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成共同的利益
管理式醫(yī)療是代表著未來(lái)風(fēng)險(xiǎn)控制的發(fā)展趨勢(shì)的健辟保險(xiǎn)模式，但是在我國(guó)引入，掣肘的問(wèn)題將來(lái)自保險(xiǎn)公司占醫(yī)療機(jī)構(gòu)的關(guān)系上。目前，政府對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投入很少，每年的撥款僅占醫(yī)院總收入的7％～8％，其余90％以上都蕈醫(yī)院自己組織醫(yī)療服務(wù)獲得；另一方面，政府對(duì)醫(yī)院的收支不管，由醫(yī)院自由收費(fèi)和分配。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在利益的驅(qū)動(dòng)下紛紛轉(zhuǎn)向“以藥養(yǎng)醫(yī)”。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍實(shí)行按項(xiàng)目付要的方式，在這種方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入與醫(yī)療服務(wù)提供倒數(shù)量成正比，醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有完全的主動(dòng)權(quán)。而若采用管理墨醫(yī)療模式的話，保險(xiǎn)公司就將一部分風(fēng)險(xiǎn)轉(zhuǎn)移給了醫(yī)療穢構(gòu)，會(huì)使保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的利益在某種程度上存在卅突。因此，在我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療制度下，要讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)在短剪內(nèi)接受管理式醫(yī)療模式有一定的困難。
(2)短期內(nèi)難以形成對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督機(jī)制
美國(guó)商業(yè)保險(xiǎn)的一個(gè)重要的費(fèi)用控制措施是價(jià)格的拓制，保險(xiǎn)公司是可以與醫(yī)療提供者談價(jià)格的，而目前的價(jià)樣包括醫(yī)院服務(wù)價(jià)格，是由政府物價(jià)部門制定和審核的。更重要的是，美國(guó)的醫(yī)院之間競(jìng)爭(zhēng)很強(qiáng)，醫(yī)院之間的差別小，在諺備、人員、管理等方面都不相上下，為保險(xiǎn)公司提供了更多雕選擇和談判的籌碼。而中國(guó)的醫(yī)院分了等級(jí)，高等級(jí)的醫(yī)蹋尤其是三甲醫(yī)院有相當(dāng)大的壟斷能力，群眾大病、小病都傾向于去這些醫(yī)院，何況醫(yī)生和醫(yī)院在我國(guó)代表一方的利益，專家和名醫(yī)也多在三甲醫(yī)院工作。所以，保險(xiǎn)公司與這些醫(yī)院談判時(shí)可能沒(méi)有多少主動(dòng)權(quán)，更別提對(duì)其醫(yī)療行為和過(guò)程實(shí)施監(jiān)督。我國(guó)的商業(yè)健康保險(xiǎn)還需要走很長(zhǎng)的路才能在衛(wèi)生保健系統(tǒng)中占據(jù)一定的位置，這將是一條崎嶇的道路，需要克服許多障礙，在短期內(nèi)不可能徹底解決。
(3)經(jīng)營(yíng)環(huán)境要得到徹底改善也非一蹴而就
①國(guó)家相關(guān)政策和法律等制度還不夠完善
第一，缺乏政策來(lái)保證與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平等博弈。醫(yī)療服務(wù)提供者與健康險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)之間雖然不存在行政隸屬關(guān)系，但也不存在直接的經(jīng)濟(jì)利益。保險(xiǎn)公司尚不具備法律賦予的可參與醫(yī)療服務(wù)定價(jià)及對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施監(jiān)控的權(quán)利，在現(xiàn)實(shí)中商業(yè)保險(xiǎn)公司在與醫(yī)院的博弈中總是處于劣勢(shì)，缺乏具體的政策措施來(lái)保證保險(xiǎn)公司平等的地位。
第二，缺乏制度來(lái)保證與社保機(jī)構(gòu)的平等博弈。盡管“國(guó)十條”已經(jīng)明確了商業(yè)健康保險(xiǎn)的管理功能以及它在社會(huì)保障體系中的地位、作用，但缺乏相應(yīng)的制度保障商業(yè)健康保險(xiǎn)的地位，政府責(zé)任與市場(chǎng)機(jī)制沒(méi)有明確界定，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具體的業(yè)務(wù)界限劃分不明確。在現(xiàn)實(shí)中商業(yè)保險(xiǎn)公司在與社保機(jī)構(gòu)的博弈中也總是處于劣勢(shì)，存在社會(huì)保障機(jī)構(gòu)開辦商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，與商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)爭(zhēng)奪業(yè)務(wù)的情況。
第三，缺乏意識(shí)來(lái)保證與社會(huì)公眾的平等博弈。由于健康保險(xiǎn)合同屬于附和性合同，保險(xiǎn)條款大多由保險(xiǎn)公司單方面制定，為了限制保險(xiǎn)公司而保護(hù)消費(fèi)者的利益，《保險(xiǎn)法》做了相關(guān)規(guī)定。但現(xiàn)實(shí)中往往存在法官濫用這一法律條文而使保險(xiǎn)公司處于不利的訴訟地位。新聞媒體在報(bào)道和宣傳時(shí)，偏好揭露保險(xiǎn)公司的陰暗面，對(duì)保險(xiǎn)公司的正面宣傳和支持較少。這使得保險(xiǎn)公司在發(fā)展中缺少了公眾支持之一社會(huì)根基，在與社會(huì)公眾的博弈中也總是處于劣勢(shì)。
②稅收優(yōu)惠支持力度不夠
目前我國(guó)也已經(jīng)對(duì)商業(yè)健康保險(xiǎn)給予了一定的稅收優(yōu)惠政策，但支持力度還不夠，仍然需要進(jìn)一步的支持：一方面，從消費(fèi)者的角度來(lái)說(shuō)，許多消費(fèi)者都在呼吁能夠爭(zhēng)取減免個(gè)人購(gòu)買健康保險(xiǎn)的所得稅，進(jìn)一步鼓勵(lì)和吸納更多的居民個(gè)人參加商業(yè)健康保險(xiǎn)；另一方面，從保險(xiǎn)公司角度來(lái)說(shuō)，保險(xiǎn)業(yè)也在積極爭(zhēng)取對(duì)長(zhǎng)期健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)或?qū)I(yè)健康保險(xiǎn)公司在所得稅方面給予一定的優(yōu)惠政策，鼓勵(lì)更多的公司積極推進(jìn)健康保險(xiǎn)專業(yè)化進(jìn)程。政府對(duì)于管理式醫(yī)療組織應(yīng)給予一定的財(cái)政、稅收政策的優(yōu)惠。
③有些會(huì)計(jì)制度已不適應(yīng)新的發(fā)展形勢(shì)
目前我國(guó)保險(xiǎn)公司在經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)業(yè)務(wù)時(shí)，開始探索一些與醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的發(fā)展新模式，但這個(gè)模式的障礙就在于此機(jī)制難以兌現(xiàn)，因?yàn)槟壳罢卟恢С?。在我?guó)保險(xiǎn)公司與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間沒(méi)有建立起直接的結(jié)算業(yè)務(wù)關(guān)系，《保險(xiǎn)公司財(cái)務(wù)制度》中缺乏合理的會(huì)計(jì)科目來(lái)核算用于利益共享、風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制的費(fèi)用支出和收入，致使保險(xiǎn)公司沒(méi)有合理的支付渠道向醫(yī)院支付這筆費(fèi)用。
④政府的監(jiān)管力度不夠，難以維護(hù)被保險(xiǎn)人的切身利益
在管理式醫(yī)療模式下，存在著對(duì)投保人不利的一些因素，比如在健康保險(xiǎn)的三者關(guān)系中，投保人處于弱勢(shì)的地位，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人在管理式健康制度下，具有共同的釅標(biāo)，即醫(yī)療費(fèi)用的最小化，在這個(gè)前提之下醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)人二者可能合謀，使投保人得不到必須的、足夠的醫(yī)療服務(wù)。要使被保險(xiǎn)人獲得及時(shí)有效的醫(yī)療服務(wù)，非一朝一夕就能解決。