【摘要】在我國的健康保險理賠中，每年的醫(yī)療花費金額巨大，通常這是由于治療和處方開藥所致，然而還有一個常被忽略的原因，那就是欺詐。2000年，美國健康保險理賠欺詐占同期醫(yī)療總費用的38%，如今，我國政府機構和一些保險機構已逐步認識到其危害性和嚴重性，并嘗試采取措施應對。
　　何謂“健康保險欺詐”？它是指通過對事實、權限、保險費、索賠、再保等方面故意作假的行為，獲得不正當?shù)睦?。其中，需要特別注意其與“醫(yī)療濫用”的區(qū)別。醫(yī)療濫用一般指的是不公平地使用了醫(yī)療資源，供方（醫(yī)療服務提供者）或需方（被保險人）使用超過授權資格之外的錢款或醫(yī)療服務，但是他們并未構成“故意”欺詐的要素，因此并非欺詐。
　　欺詐可以從實施者和支付環(huán)境兩個范疇來進行分類。
　　基于欺詐的實施者，可以分成三種：供方（醫(yī)療服務提供者）欺詐、需方（被保險人）欺詐以及保險方（含保險公司員工、代理人方和經紀方）欺詐。
　　1.在1999年美國健康保險協(xié)會（HIAA）對保戶的反欺詐調查中，超過80%的供方被懷疑涉及欺詐，涉及欺詐的供方包括了個人醫(yī)師、醫(yī)院及診所、藥劑師、檢驗機構等。供方欺詐形式主要體現(xiàn)為四種：索賠作假（索賠并未提供的醫(yī)療服務項目）、賬單作假（通常指的是賬單體現(xiàn)的是更高價格的服務）、偽造診斷或服務日期、處方作假。
　　2.需方（被保險人）欺詐包含索賠欺詐、投保欺詐、權限欺詐。
　　3.保險方欺詐是指由保險公司或中介機構內雇員造成的欺詐，又被稱為健康保險的“內部欺詐”。由于“內部欺詐”最終都是需要保險公司向保戶和股東負責的，因此由內部產生的欺詐也應受到關注。
　　基于支付環(huán)境來區(qū)分的欺詐，可以分為：按項目付費（FFS）型和按人頭付費（Capitation）型。
　　1.按項目付費（FFS）型是指保戶向供方直接支付每次服務的費用，保險公司再為保戶“報銷”。這種形式下的欺詐主要由供方提高服務原價或消費者抬高所使用服務的花費產生。
　　2.按人頭付費（Capitation）型是指供方與保險公司共同制定服務套餐，保險公司為其用戶的服務套餐向供方支付年費。在這種情況下產生的欺詐主要是供方收費后提供不完整的服務或者將保戶轉給其他機構提供服務，而消費者則可能通過使用權益外的服務從而實施欺詐。隨著這種按人頭付費的結算方式在我國逐漸增多，相應的欺詐方式也會逐漸浮出水面。
　　我國健康保險欺詐每年造成的損失數(shù)以億計，保險公司和政府應采取更有力的措施應對和打擊欺詐和濫用。
　　在接下去的幾期專欄中，筆者將與大家探討國外市場健康保險欺詐的現(xiàn)狀及其采取的應對措施，希望能對大家有所借鑒。
　   【無憂保提示】保險欺詐國際上一般也稱保險犯罪。嚴格意義上說，保險欺詐較保險犯罪含義更廣。保險當事人雙方都可能構成保險欺詐。凡保險關系投保人一方不遵守誠信原則，故意隱瞞有關保險標的的真實情況，誘使保險人承保，或者利用保險合同內容，故意制造或捏造保險事故造成保險公司損害，以謀取保險賠付金的，均屬投保方欺詐。