【摘要】我國的保險業(yè)在改革開放以來取得了極大的進步，但其中依舊存在著不少問題，比如保險詐騙的問題，在美國，保險欺詐也曾一度猖獗，但由于其采取了有效地措施這一情況得到了明顯的改善，其中經(jīng)驗值得借鑒。
　　美國的保險欺詐一度猖獗，保險詐騙金額約占賠付總額的20～30%，不僅給保險公司帶來巨大損失，而且嚴(yán)重侵害了廣大投保人的利益。為此，從上世紀(jì)九十年代開始，美國采取了一系列強硬措施予以打擊，其思路大體可以概括為：立法先行、政府推動、(保險)公司為主、行業(yè)聯(lián)合、社會參與、共同治理，構(gòu)建多層次、全方位的反保險欺詐體系。美國的成功經(jīng)驗對我國防范保險欺詐具有一定的借鑒意義。
　　自保險業(yè)產(chǎn)生以來，保險欺詐便應(yīng)運而生。據(jù)有關(guān)資料顯示：在國際上，保險詐騙金額約占賠付總額的10～30%,某些險種的欺詐金額占比甚至高達(dá)50%。保險欺詐已成為世界各國保險業(yè)不得不面對的共同難題，美國也不例外。
　　據(jù)美國反保險欺詐聯(lián)盟的研究報告披露，在1995年，美國保險索賠欺詐總額高達(dá)853億美元，每個美國人為此增加支出326美元。大約30%的財產(chǎn)、意外傷害和健康保險的索賠與欺詐有關(guān)，勞工工傷保險約25%涉嫌欺詐，汽車保險中約20%的索賠有欺詐行為，每一美元車險賠付中就有17～20美分賠給了詐騙者，保險欺詐成為僅次于偷逃稅的第二大犯罪領(lǐng)域。
　　面對愈演愈烈的保險欺詐，從上世紀(jì)九十年代開始，美國采取了一系列強硬措施進行防范和治理，其思路大體可以概括為：立法先行、政府推動、(保險)公司為主、行業(yè)聯(lián)合、社會參與、共同治理，構(gòu)建多層次、全方位的反保險欺詐體系。美國的成功經(jīng)驗對我國防范保險欺詐具有一定的借鑒意義。
　　美國防范保險欺詐的成功經(jīng)驗
　　(一)建立較為完善的法制體系，將保險反欺詐納入法治化軌道
　　美國保險欺詐犯罪一度猖獗的重要原因是保險立法滯后，導(dǎo)致對保險欺詐犯罪的打擊不力。在20世紀(jì)90年代前，美國缺乏對保險欺詐的基本立法，對于保險欺詐定義不清，更不要說建立專門的機構(gòu)對保險欺詐進行調(diào)查、起訴。為使保險反欺詐有法可依，90年代后美國在較短時間內(nèi)相繼制定了《保險反欺詐法》、《保險欺詐調(diào)查法》、《車險承保前檢查法》、《汽車?yán)碣r信息儲存法》等一系列法案。
　　美國法律明確規(guī)定，保險欺詐是對眾多投保人利益的嚴(yán)重侵犯，屬于嚴(yán)重的犯罪行為。要求保險公司在保單上必須印有諸如“任何有意識地提出欺詐性的索賠都是犯罪行為，可能會受到罰款或監(jiān)禁的處罰”等警示語，同時在公司內(nèi)部必須建立專門負(fù)責(zé)打擊保險欺詐的特別調(diào)查機構(gòu)，制定專門的反欺詐計劃，并有義務(wù)向相關(guān)機構(gòu)提供保險基礎(chǔ)數(shù)據(jù)和信息。為鼓勵保險公司開展反欺詐，法律對保險公司的反欺詐調(diào)查取證行為予以民事法律責(zé)任的豁免。
　　(二)成立全美反保險欺詐聯(lián)盟，協(xié)調(diào)全國的反欺詐工作
　　全美反保險欺詐聯(lián)盟(CAIF)是由政府機構(gòu)、執(zhí)法機構(gòu)、保險公司以及消費者組織等共同發(fā)起成立的，其宗旨是協(xié)助社會各界不遺余力地與保險欺詐作斗爭，減少因保險欺詐給消費者、保險公司、政府和各類商業(yè)組織帶來的損失。該組織自1993年成立以來，在多個領(lǐng)域卓有成效地開展工作，取得的成績令人矚目。
　　反保險欺詐聯(lián)盟與各州政府、立法機構(gòu)建立了密切聯(lián)系，積極游說各州制定保險反欺詐法案，并草擬了一系列反欺詐的立法范本，為各州提供立法模板，推動各州的反保險欺詐立法。目前各州的保險反欺詐法、保險欺詐調(diào)查法等多部法案正是在該聯(lián)盟的游說與協(xié)助下出臺的，從而使保險反欺詐步入了法治化軌道。
　　反保險欺詐聯(lián)盟十分重視信息的收集與交流，全力打造全美反保險欺詐信息交流中心，為反欺詐提供信息保障。為了促進和鼓勵各成員之間的信息交流，該組織致力于通過立法手段對信息的收集、交流和使用進行規(guī)范。在該組織提出的反保險欺詐法案中明確規(guī)定，保險公司有義務(wù)向調(diào)查機構(gòu)或保險監(jiān)管機構(gòu)提供有關(guān)疑似保險欺詐的信息，同時提供相關(guān)信息的保險公司有權(quán)從信息接受者處獲取與該案有關(guān)的信息。如果保險公司沒有履行自己應(yīng)盡的義務(wù)，則在今后要求相關(guān)機構(gòu)返還被欺詐財物時將得不到法律的支持。
　　反保險欺詐聯(lián)盟還經(jīng)常組織專家對保險欺詐進行深入研究，從技術(shù)上對反欺詐工作進行指導(dǎo)。該組織定期或不定期地發(fā)布研究報告，對保險欺詐產(chǎn)生的原因、后果以及保險欺詐的形式進行分析與評估，向保險公司、執(zhí)法機構(gòu)和公眾介紹反欺詐技術(shù)的最新進展，發(fā)布保險欺詐警報等。
　　(三)建立保險公司特別調(diào)查機構(gòu)、州保險反欺詐局和全美反保險欺詐辦公署，專門負(fù)責(zé)欺詐案件的調(diào)查與起訴
　　在美國，專門負(fù)責(zé)保險欺詐調(diào)查與起訴的機構(gòu)主要有3家：保險公司特別調(diào)查機構(gòu)、州保險反欺詐局和全美反保險欺詐辦公署。
　　保險公司是反欺詐的主體，并處于反欺詐的最前沿，因而美國大多數(shù)州通過立法要求保險公司必須建立一個內(nèi)設(shè)部門——特別調(diào)查科，作為反欺詐的常設(shè)專門機構(gòu)。特別調(diào)查機構(gòu)一般由保險從業(yè)人員、退休警察、醫(yī)生、偵探等組成，主要負(fù)責(zé)對公司業(yè)務(wù)部門提交的可疑投保和索賠進行調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重要欺詐線索則移交到州保險反欺詐局。
　　州保險反欺詐局屬于官方組織，主要負(fù)責(zé)對各保險公司反欺詐工作的指導(dǎo)，調(diào)查保險公司移交的疑似欺詐案以及本局舉報熱線收到的保險欺詐舉報。目前已有40個州建立了保險反欺詐局，其中有28個設(shè)立在州保險監(jiān)管機構(gòu)，6個設(shè)在州總檢察長辦公室，4個設(shè)在州警察局，1個設(shè)在州律師辦公室，還有1個作為獨立的機構(gòu)。2002年，各州保險反欺詐局總共收到99000件疑案線索，公開調(diào)查約33000件，其中約4800件受到起訴，2535件被定罪，挽回?fù)p失7050萬美元。
　　全美反保險欺詐辦公署(NICB)成立于1992年，主要職責(zé)是處理全國范圍內(nèi)的保險欺詐。它屬于非營利性組織，由全美1000多家保險公司、汽車租賃公司、汽車停車場以及公共運輸管理部門組成，其運作資金由各成員單位提供。
　　NICB的主要任務(wù)是：開發(fā)保險欺詐數(shù)據(jù)庫，為保險公司和執(zhí)法機構(gòu)提供信息服務(wù)；面向社會公眾宣傳普及反欺詐知識；為保險調(diào)查機構(gòu)提供培訓(xùn)；接受保險公司或消費者的委托，對疑似保險欺詐進行調(diào)查等。
　　NICB迄今為止最大的成功就是在1995年開發(fā)了名為NICB EyeQ的保險欺詐數(shù)據(jù)庫，該數(shù)據(jù)庫中的數(shù)據(jù)來源于各成員單位，總共收錄了超過3.5億條與保險索賠有關(guān)的信息，這些信息向成員單位和執(zhí)法部門開放。同時，NICB配備了300多名保險欺詐調(diào)查員，高效地審核各種索賠并向成員單位提供疑似欺詐信息和技術(shù)支持。
　　(四)重視宣傳普及反欺詐知識，提高公眾反欺詐意識和能力
　　美國宣傳普及反欺詐知識的形式多樣，內(nèi)容生動活潑，如張貼招貼畫、發(fā)放印有宣傳內(nèi)容的小飾物、建立專業(yè)網(wǎng)站、舉辦專家講座、在中小學(xué)必修課中增加反保險欺詐內(nèi)容等，把普及反欺詐知識、提高公眾反欺詐意識融入日常生活中。
　　全美反保險欺詐聯(lián)盟定期把保險欺詐的典型案例刊登在《華爾街日報》、《紐約時報》、《福布斯》等最具影響力的報紙和期刊上，定期在NBC、CNN等著名廣播電視公司的黃金檔節(jié)目中播出保險欺詐案例，CBS著名的訪談節(jié)目《六十分鐘》，NBC的《今日脫口秀》都曾對保險欺詐問題進行過深度報道。
　　(五)保險公司注重轉(zhuǎn)變經(jīng)營發(fā)展模式，把反欺詐作為風(fēng)險管理和內(nèi)控制度建設(shè)的重要內(nèi)容
　　美國保險公司在長期的反欺詐斗爭中逐步認(rèn)識到保單設(shè)計對防范保險欺詐的重要性，因為在高額誘惑性保單面前，那些經(jīng)濟陷入困境及品行不佳的人更愿意進行欺詐活動。為了有效防范欺詐，保險公司改變了過去那種以犧牲風(fēng)險控制為代價獲得保險業(yè)務(wù)量增長的做法，對那些誘惑力太強，或一旦發(fā)生保險事故后投保方可能從中獲得高額收益的商業(yè)保險單進行改良，并根據(jù)風(fēng)險控制的需要設(shè)計全新意義的保單。同時把反欺詐作為保險公司的一種經(jīng)營文化，完善理賠審查流程，建立騙賠責(zé)任追究制度，加強理賠后續(xù)監(jiān)督，有效防范道德風(fēng)險。
　　(六)重視運用新技術(shù)特別是信息技術(shù)，建立保險索賠數(shù)據(jù)庫和索賠評級系統(tǒng)，不斷提高反欺詐效率
　　隨著信息技術(shù)的快速發(fā)展，信息技術(shù)在反保險欺詐中的運用越來越廣泛，成為反欺詐的有力武器。例如，美國保險服務(wù)辦公室推出的名為“索賠搜索”數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)，運用了數(shù)據(jù)挖掘程序，目前已經(jīng)成為全球最大的保險索賠綜合性數(shù)據(jù)庫，保險公司和執(zhí)法機構(gòu)借助該數(shù)據(jù)庫能夠及時發(fā)現(xiàn)索賠欺詐可疑線索。
　　全美反保險欺詐辦公署運用預(yù)測技術(shù)，通過建立統(tǒng)計分析模型來識別數(shù)據(jù)中所隱含的索賠人復(fù)雜的行為方式；同時還開發(fā)了索賠評級系統(tǒng)，根據(jù)索賠人的年齡、事故類型、涉及的交通工具類型以及醫(yī)療處理頻率等，把索賠按0到1000進行評級，依據(jù)評級得分高低來確認(rèn)該索賠是否有欺詐的成分，并把有關(guān)信息傳送給保險公司和執(zhí)法機構(gòu)用于偵查保險欺詐犯罪。
　　(七)重視保險反欺詐專業(yè)人才的技能培訓(xùn)，筑牢反欺詐第一道防線
　　近年來，隨著美國加大對保險欺詐犯罪的打擊力度，保險欺詐變得更加隱蔽，欺詐犯罪呈現(xiàn)出高科技化、專業(yè)化、網(wǎng)絡(luò)化、國際化的新特點，從而使打擊保險欺詐活動更加復(fù)雜化。它要求反欺詐人員不僅要有工作熱情，更要有過硬的反欺詐專業(yè)技能。
　　為了培養(yǎng)反保險欺詐的專業(yè)人才，NICB和CAIF利用其擁有眾多反欺詐專家的優(yōu)勢，設(shè)立專門的培訓(xùn)機構(gòu)，為保險公司、執(zhí)法機構(gòu)培養(yǎng)專業(yè)的反欺詐人才。在對保險從業(yè)人員的繼續(xù)教育中，開設(shè)專門的反欺詐課程，幫助保險從業(yè)人員提高識別欺詐性投保和索賠的能力，把好反欺詐的第一道防線。
　　對我國的啟示與借鑒
　　近年來，我國保險欺詐日益猖獗，僅車險欺詐就占到車險賠付的20%左右，如何有效防治保險欺詐已成為亟待研究的重要課題。
　　美國反欺詐實踐對我國的最大啟示在于：保險反欺詐絕不只是保險公司一家的事，必須由包括立法機構(gòu)、監(jiān)管機構(gòu)、行業(yè)組織、保險公司、被保險人乃至社會公眾在內(nèi)的多方主體共同治理。
　　(一)完善相關(guān)法律法規(guī)，加大執(zhí)法力度
　　目前我國對保險欺詐行為的懲處，主要以《保險法》和《刑法》的有關(guān)條款為法律依據(jù)。與國際上制定專門的反保險欺詐法案相比較，顯然我國對保險欺詐的法律約束還十分不足，法律規(guī)定還需要細(xì)化、強化?？山梃b國際經(jīng)驗，制定專門的應(yīng)對保險欺詐的法律、法規(guī)及部門規(guī)章，建立健全懲治保險欺詐的法律體系，同時應(yīng)加大執(zhí)法力度，嚴(yán)厲打擊和震懾保險欺詐犯罪。
　　(二)建立保險反欺詐專門機構(gòu)，加強部門協(xié)作，形成反欺詐合力
　　我國目前還沒有專門的保險反欺詐機構(gòu)，對一些疑似案件主要由保險公司的理賠部門進行調(diào)查。今后一是可以考慮在保監(jiān)會系統(tǒng)內(nèi)設(shè)立諸如保險反欺詐局之類的專門機構(gòu)，負(fù)責(zé)審查所有保險公司的反欺詐計劃、發(fā)起對重大保險欺詐案件的獨立調(diào)查、向檢察機關(guān)移送涉及犯罪的欺詐案件等；二是在保險公司內(nèi)部設(shè)立專門的調(diào)查機構(gòu)，對于可疑投保和賠案進行先期調(diào)查；三是推動保險行業(yè)與公安、交通管理、醫(yī)療機構(gòu)、海關(guān)等部門的合作和信息聯(lián)網(wǎng)等。
　　(三)加強信息的收集、整理、分析與交流，提高反欺詐工作效率
　　我國保險業(yè)信息交流不暢的問題非常嚴(yán)重，保險公司之間以鄰為壑，對騙保、騙賠等情況互不溝通，使得保險欺詐屢屢得逞。為此，保監(jiān)會有必要協(xié)調(diào)各保險公司建立賠償信息庫，共同收集索賠案件等資料和信息，以形成一個全覆蓋的賠償信息庫網(wǎng)絡(luò)。
　　(四)保險公司要積極轉(zhuǎn)變發(fā)展方式，把反欺詐作為一種經(jīng)營文化
　　目前保險公司“重保費規(guī)模、輕核保核賠”的粗放型發(fā)展方式，為保險欺詐提供了較大“空間”。因此，保險公司必須轉(zhuǎn)變經(jīng)營模式，走集約型經(jīng)營之路，重視保險風(fēng)險的防范，在考核員工業(yè)績時將業(yè)務(wù)質(zhì)量作為一項重要指標(biāo)，而不僅僅考察業(yè)務(wù)規(guī)模；同時要建立科學(xué)的核保核賠機制，健全查勘、定損和理賠的后續(xù)監(jiān)督制度，完善騙賠責(zé)任追究制度，嚴(yán)防道德風(fēng)險。
　　(五)加強宣傳教育，引導(dǎo)社會公眾支持和參與反欺詐
　　一方面要引導(dǎo)消費者充分認(rèn)識保險欺詐的危害性，使消費者認(rèn)識到，參與打擊保險欺詐實際上也是在維護自身權(quán)益；另一方面，警示保險欺詐的后果。通過對典型案例的宣傳，公布黑名單，在社會上產(chǎn)生震懾作用，使圖謀欺詐者望而生畏。此外，保險反欺詐機構(gòu)還應(yīng)通過設(shè)立免費舉報電話、制定舉報獎勵辦法等方式，引導(dǎo)和鼓勵公眾共同參與反欺詐斗爭。
　  【無憂保提示】改革開放以來，中國保險行業(yè)取得了飛速的發(fā)展，但其中也存在許多問題，在當(dāng)下，健全各類保險體制，打擊保險行業(yè)中的違法違規(guī)行為，切實保障消費者的合法權(quán)益已成為我國保險行業(yè)監(jiān)控的當(dāng)務(wù)之急。