【摘要】安徽保監(jiān)局指導(dǎo)轄內(nèi)保險(xiǎn)公司主動參與“平安醫(yī)院”建設(shè)，積極開展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)，助推醫(yī)患糾紛調(diào)解機(jī)制建設(shè)，“蚌埠模式”得到國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)重要批示，積極構(gòu)建第三方調(diào)解機(jī)制，有效化解醫(yī)患糾紛問題。
　　保險(xiǎn)業(yè)積極參與
　　據(jù)了解，蚌埠市于2011年7月下發(fā)了《蚌埠市醫(yī)療糾紛預(yù)防與處置暫行辦法》，由綜治、法院、檢察院、司法、衛(wèi)生、公安、信訪、保險(xiǎn)等多方參與，通過設(shè)立醫(yī)患糾紛人民調(diào)解委員會，聘請6位熱心調(diào)解事業(yè)的離退休醫(yī)學(xué)、法律人士作為專職調(diào)解員，并建立醫(yī)學(xué)、法學(xué)兩個(gè)專家?guī)欤瑢⑨t(yī)患糾紛調(diào)解工作規(guī)范化、制度化。目前，蚌埠市已將全市10家市屬和駐蚌甲等醫(yī)院首批納入了醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制。
　　作為醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制的重要組成部分，蚌埠市保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)也以醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)為抓手，積極參與醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制建設(shè)。國壽財(cái)險(xiǎn)蚌埠中心支公司與蚌埠市政府簽訂《醫(yī)療糾紛調(diào)解處理合作協(xié)議》，統(tǒng)保全市10家市屬和駐蚌甲等醫(yī)院醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及附加醫(yī)療意外險(xiǎn)，實(shí)現(xiàn)“人民調(diào)解+保險(xiǎn)理賠”的有機(jī)統(tǒng)一，走出一條保險(xiǎn)業(yè)服務(wù)“平安醫(yī)院”和社會管理的創(chuàng)新之路。目前，參保醫(yī)院發(fā)生醫(yī)療糾紛案54起，成功調(diào)解46起，已決賠款172萬元。
　　為確保醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的健康可持續(xù)發(fā)展，蚌埠市醫(yī)患糾紛預(yù)防和處置工作領(lǐng)導(dǎo)小組要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)與保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，醫(yī)療糾紛發(fā)生并申請醫(yī)療事故技術(shù)鑒定后，相關(guān)鑒定機(jī)構(gòu)應(yīng)在15天內(nèi)出具鑒定結(jié)果，較國家規(guī)定縮短了30天，有效提高了調(diào)處效率，有利于保險(xiǎn)公司盡快明確責(zé)任，早介入、早服務(wù)。在理賠過程中，嚴(yán)格履行保險(xiǎn)合同，保險(xiǎn)公司不兜底，賠償金額超出保險(xiǎn)責(zé)任限額部分由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行承擔(dān)，同時(shí)，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)追究有關(guān)科室及醫(yī)生的事故責(zé)任，并給予相應(yīng)處罰。
　　保監(jiān)局著力推進(jìn)
　　安徽保監(jiān)局長期高度關(guān)注醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)發(fā)展，指導(dǎo)保險(xiǎn)行業(yè)從著眼社會焦點(diǎn)、勇?lián)鐣?zé)任的高度，主動作為，積極參與醫(yī)患糾紛調(diào)解工作體系建設(shè)。2010年召開的全省責(zé)任保險(xiǎn)經(jīng)驗(yàn)交流暨工作推進(jìn)會議上，安徽保監(jiān)局組織全行業(yè)對部分保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)責(zé)險(xiǎn)和醫(yī)患糾紛調(diào)解工作進(jìn)行學(xué)習(xí)交流；2012年3月，組織專項(xiàng)調(diào)研組赴蚌埠實(shí)地調(diào)研醫(yī)責(zé)險(xiǎn)及醫(yī)患調(diào)解工作，指導(dǎo)公司建立理賠指引和服務(wù)細(xì)則，提出了服務(wù)不缺位、險(xiǎn)種可持續(xù)發(fā)展的具體要求。在今年召開的保險(xiǎn)糾紛調(diào)處機(jī)制工作座談會以及安徽省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會工作會議上，安徽保監(jiān)局對蚌埠市的試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行介紹交流，在行業(yè)內(nèi)取得了較好的反響。同時(shí)，安徽保監(jiān)局加強(qiáng)對外協(xié)調(diào)，積極為醫(yī)責(zé)險(xiǎn)發(fā)展?fàn)I造良好外部環(huán)境。今年安徽省省政協(xié)十屆五次會議期間，省政協(xié)委員、安徽保監(jiān)局局長胡皖提交了《發(fā)展醫(yī)療責(zé)任保險(xiǎn)化解醫(yī)療矛盾糾紛》提案，建議各級政府加強(qiáng)組織引導(dǎo)，深入總結(jié)經(jīng)驗(yàn)和不足，盡快在全省推動醫(yī)責(zé)險(xiǎn)助力醫(yī)患調(diào)處機(jī)制建設(shè)。近期，在國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)和省委、省政府主要負(fù)責(zé)同志先后作出批示后，安徽保監(jiān)局會同省司法廳組成聯(lián)合調(diào)研組再赴蚌埠市，深入研究總結(jié)“蚌埠模式”特點(diǎn)，便于全省推廣。日前，由安徽省綜治辦牽頭，安徽保監(jiān)局與省衛(wèi)生廳、司法廳等部門聯(lián)合行文，要求到2012年6月底，與醫(yī)患糾紛調(diào)處機(jī)制相配套的醫(yī)責(zé)險(xiǎn)覆蓋全省16個(gè)市。
　　截至目前，參保醫(yī)院46起調(diào)解和理賠案件，賠付金額足額到位，未發(fā)生一起患者反悔或者司法訴訟，案均賠款逐月下降，醫(yī)療調(diào)解與保險(xiǎn)理賠良性互動效果已經(jīng)顯現(xiàn)。從全省看，醫(yī)責(zé)險(xiǎn)業(yè)務(wù)還存在覆蓋面較低、賠付率較高以及調(diào)處標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)如何更好地與保險(xiǎn)賠付對接等問題。安徽保險(xiǎn)業(yè)將及時(shí)推廣蚌埠的經(jīng)驗(yàn)做法，要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)專業(yè)培訓(xùn)、人員配備、費(fèi)率厘定、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的建設(shè)，不斷提高服務(wù)水平，實(shí)現(xiàn)“患者信任、醫(yī)院平安、政府滿意”。
　　無憂保提示：蚌埠市的這種新型調(diào)節(jié)機(jī)制對保險(xiǎn)行業(yè)未來發(fā)展有積極意義，也對保險(xiǎn)公司提出了挑戰(zhàn)。一個(gè)公司只有立足于產(chǎn)品優(yōu)質(zhì)、服務(wù)到位、客戶信賴，才能有長遠(yuǎn)的發(fā)展。