【摘要】保險(xiǎn)在今天人們的生活中發(fā)揮著越來(lái)越重要的作用，在新型農(nóng)村合作醫(yī)療中平谷區(qū)通過(guò)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“共保聯(lián)辦”，在2011年成功遏制住支出漲勢(shì)，人均支出僅增長(zhǎng)1.97%。
　　新型農(nóng)村合作醫(yī)療，簡(jiǎn)稱“新農(nóng)合”，是以大病統(tǒng)籌為主的農(nóng)民醫(yī)療互助共濟(jì)制度，它的基金來(lái)源主要是個(gè)人繳費(fèi)、集體扶持和政府資助。由于覆蓋面大、管理人力不足、專業(yè)知識(shí)不夠等原因，各地農(nóng)合基金被“鉆空子”的情況時(shí)有發(fā)生。
　　然而，近期平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心發(fā)布的數(shù)據(jù)顯示，在2010年農(nóng)合基金支出總額同比上漲超過(guò)6成的情況下，平谷區(qū)通過(guò)和商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的“共保聯(lián)辦”，在2011年成功遏制住支出漲勢(shì)，人均支出僅增長(zhǎng)1.97%。
　　“共保聯(lián)辦”究竟發(fā)揮了哪些作用，那些“空子”是怎么堵住的？
　　保險(xiǎn)員來(lái)了能干啥？
　　在平谷區(qū)醫(yī)院、平谷區(qū)衛(wèi)生局。
　　保險(xiǎn)公司派來(lái)的醫(yī)療專家兩周查出七成病歷屬問(wèn)題病歷，10%收費(fèi)屬違規(guī)收費(fèi)。
　　打開(kāi)電腦電源，套上白大褂，5月21日早8時(shí)，張健在平谷區(qū)醫(yī)院4層的辦公室里開(kāi)始了新一天的工作。
　　白大褂左邊胸前，別著一枚醒目的“新農(nóng)合辦公室”標(biāo)牌，彰顯著張健的工作身份：平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心員工。但同時(shí)，張健還有著另一層身份：人保健康公司資深醫(yī)療專家。
　　打開(kāi)電腦桌面上的“人保健康社保通移動(dòng)巡查平臺(tái)”，電腦很快連接上醫(yī)院的信息系統(tǒng)，鼠標(biāo)一點(diǎn)，24小時(shí)內(nèi)剛剛住院的病人資料盡在眼前。“李某蘭、女、62歲、內(nèi)科；吳某、男、63歲、普外……”張健挨個(gè)兒點(diǎn)擊病人資料，迅速記錄在筆記本上。
　　“好，一共有6名新住院的新農(nóng)合患者，走，去巡查!”話音未落，張健已經(jīng)夾起筆記本，大步流星推門而出，直奔住院樓。
　　“吳大爺您好！”走進(jìn)普外病房，張健和靠窗一張病床上的病人打起招呼。“我是新農(nóng)合辦公室的張健，今天是來(lái)了解您住院情況的，您躺好別動(dòng)就成。”張健拿起病人床頭的住院卡，將姓名、照片等信息和新農(nóng)合登記資料一一對(duì)比，確認(rèn)住院者正是參合者本人之后，在筆記本上悄悄做了個(gè)記號(hào)。“打擾了，回頭再來(lái)看您。”
　　“請(qǐng)問(wèn)患者入院后做了哪些檢查？”走出病房，張健迎面遇見(jiàn)了吳某的主治醫(yī)師吳大夫。“患者渾身疼痛，懷疑是風(fēng)濕性多肌痛，已經(jīng)檢查了肌酶譜和腫瘤標(biāo)記物。”吳大夫娓娓道來(lái)?？瓷先?，他對(duì)張健已經(jīng)非常熟悉。
　　離開(kāi)普外病房，張健和同事又馬不停蹄地奔向其他住院病房，核實(shí)住院者身份信息，同時(shí)詢問(wèn)大夫治療方式和手段。
　　這樣一個(gè)一個(gè)核對(duì)，究竟是為了什么呢？問(wèn)到這個(gè)，張健微微一樂(lè)：“我們這個(gè)團(tuán)隊(duì)，應(yīng)該被稱作農(nóng)合基金的守護(hù)者。”
　　至于這些“守護(hù)者”的來(lái)歷，還得從一年多前說(shuō)起。
　　2011年初，剛剛拿到2010年平谷區(qū)農(nóng)合基金統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)的平谷區(qū)副區(qū)長(zhǎng)王志勉皺起了眉頭。
　　1.458億元！這是2010年平谷區(qū)農(nóng)合基金支出總額。而在2009年，這個(gè)數(shù)字僅為9000萬(wàn)元。短短一年間，全區(qū)的農(nóng)合基金支出總額竟然暴漲了62%！這，對(duì)區(qū)財(cái)政和參合農(nóng)民都意味著更多的花費(fèi)。2010年，新農(nóng)合報(bào)銷的政策指標(biāo)是門診費(fèi)用報(bào)銷40%，住院費(fèi)用報(bào)銷60%，基本是農(nóng)合基金和農(nóng)民各負(fù)擔(dān)一半醫(yī)療費(fèi)。農(nóng)合基金總額漲了5580萬(wàn)元，意味著農(nóng)民也要再多掏錢。
　　究竟是什么原因，導(dǎo)致農(nóng)合基金一年間大漲六成？
　　如果說(shuō)政策保障力度加大和農(nóng)民就醫(yī)需求增加，還屬于農(nóng)合基金正常的上浮理由，那么在平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心對(duì)農(nóng)合基金流向展開(kāi)的調(diào)查中，一些“上不得臺(tái)面”的原因就屬于“非正常”了。
　　管理中心的工作人員用了兩周時(shí)間，分頭前往平谷區(qū)外數(shù)家次均費(fèi)用較高的三級(jí)醫(yī)院進(jìn)行了病歷檢查，得到的結(jié)論很是驚人：?jiǎn)栴}病歷占病歷總數(shù)的70%，違規(guī)收費(fèi)金額占患者總醫(yī)療費(fèi)近10%。
　　“就醫(yī)的時(shí)候跟醫(yī)院說(shuō)是參合農(nóng)民，我們巡查人員去床頭核實(shí)身份卻發(fā)現(xiàn)，就醫(yī)者根本不是參合者，照片、資料都對(duì)不上號(hào)，純屬冒名頂替。”平谷區(qū)農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心主任曹衛(wèi)民說(shuō)，查出這樣的情況，一律對(duì)參合人賬戶予以凍結(jié)。
　　保險(xiǎn)員干監(jiān)督外行不？
　　調(diào)查范圍：
　　平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室、平谷區(qū)衛(wèi)生局、平谷區(qū)共保聯(lián)辦辦公室
　　調(diào)查結(jié)果：
　　保險(xiǎn)員都是醫(yī)學(xué)專業(yè)人士，從患者身份核實(shí)、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話，每位住院患者在院期間平均被關(guān)注4-6次。
　　冒名頂替、過(guò)度醫(yī)療等種種違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生，說(shuō)到底是缺乏監(jiān)管造成的。雖然新農(nóng)合管理中心明白癥結(jié)所在，但卻對(duì)大多數(shù)違規(guī)情況依然無(wú)能為力。
　　原因很簡(jiǎn)單：人手不足、專業(yè)水平不夠。
　　“數(shù)以萬(wàn)計(jì)的各類報(bào)銷單據(jù)堆在面前，每天光是應(yīng)對(duì)參合農(nóng)民的報(bào)銷需求，就占據(jù)了農(nóng)合基金管理中心員工的全部工作時(shí)間。”曹衛(wèi)民回憶說(shuō)，2010年的時(shí)候，管理中心一共有9名員工，“這么幾個(gè)人，能把單據(jù)全部理清、走完報(bào)銷程序就很不容易了，哪兒還能再去醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、監(jiān)管？”
　　井峪村村民王建華2010年做了心臟支架手術(shù)，但當(dāng)他痊愈后帶著住院?jiǎn)螕?jù)去新農(nóng)合基金管理中心報(bào)銷時(shí)，卻被眼前的場(chǎng)景嚇了一跳。“烏壓壓一片全是人，都是報(bào)銷的，辦公室里那幾個(gè)工作人員都快忙不過(guò)來(lái)了。”王建華站在那里足足等了一個(gè)多小時(shí)，才領(lǐng)到自己的報(bào)銷款。
　　曹衛(wèi)民說(shuō)，除了時(shí)間少、人手緊之外，人員專業(yè)素質(zhì)的不足也限制了監(jiān)管的力度。“我們的員工，基本上是行政人員，醫(yī)學(xué)專業(yè)出身的太少。”
　　如何讓農(nóng)合基金真正起到農(nóng)民“救命錢”的作用，每一分錢都落到實(shí)處？很顯然，這需要更加壯大、也更加專業(yè)的團(tuán)隊(duì)，從源頭上制止騙?，F(xiàn)象的發(fā)生。
　　《北京市2010年至2011年深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案》提出，鼓勵(lì)“積極探索商業(yè)保險(xiǎn)參與基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的方式、運(yùn)行機(jī)制、承保范圍和結(jié)算形式”。
　　在北京市政府、市醫(yī)改辦、市衛(wèi)生局、市金融局、平谷區(qū)政府的多番調(diào)研下，平谷區(qū)政府最終決定引入專業(yè)健康保險(xiǎn)公司合作，參與當(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合事務(wù)的管理和服務(wù)。
　　2011年1月12日，北京市平谷區(qū)政府與中國(guó)人保健康北京分公司簽署協(xié)議，正式啟動(dòng)“北京市平谷區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療共保聯(lián)辦項(xiàng)目”。項(xiàng)目承保后，中國(guó)人保健康將承接平谷區(qū)新農(nóng)合50%的基金總額，為該區(qū)23.4萬(wàn)參保農(nóng)村居民提供全流程的基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦管理服務(wù)，并承擔(dān)50%的基本醫(yī)療賠款。
　　這是北京市第一次引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦管理。
　　“第一次”意味著開(kāi)拓創(chuàng)新，但往往也意味著前路未卜。商業(yè)保險(xiǎn)參與新農(nóng)合的管理，就一定能管住套取、騙取農(nóng)合基金的情況嗎？
　　“雖然誰(shuí)也沒(méi)有說(shuō)什么，但確實(shí)能感覺(jué)到很多雙眼睛都在看你能不能拿出辦法、解決問(wèn)題。”身為人保健康平谷新農(nóng)合共保聯(lián)辦項(xiàng)目負(fù)責(zé)人，孫涼一到平谷就感受到了巨大的壓力。
　　怎么監(jiān)督？新組成的管理團(tuán)隊(duì)設(shè)立了新的監(jiān)管機(jī)構(gòu)“巡查辦公室”，并且，把這個(gè)監(jiān)管機(jī)構(gòu)直接設(shè)在了平谷區(qū)內(nèi)重點(diǎn)二級(jí)醫(yī)院。
　　“這就是我說(shuō)的"農(nóng)合基金的守護(hù)者團(tuán)隊(duì)"。”張健笑著說(shuō)。
　　以張健所帶團(tuán)隊(duì)設(shè)立的平谷區(qū)醫(yī)院巡查辦公室為例，我們可以大致了解巡查辦公室的作用。從2011年1月開(kāi)始，張健和3位同事一起，借助人保健康獨(dú)立研發(fā)的信息軟件“社保通移動(dòng)巡查平臺(tái)”，通過(guò)醫(yī)院的信息系統(tǒng)實(shí)時(shí)了解患者在院診療信息，在每一位參合患者入住醫(yī)院的3天內(nèi)，查運(yùn)行病歷、核實(shí)患者身份、確認(rèn)經(jīng)管醫(yī)生、追蹤可疑病例和督促過(guò)度醫(yī)療、不當(dāng)醫(yī)療案例的整改，對(duì)新入院患者進(jìn)行全程服務(wù)和管理。
　　“這樣做，就是要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)巡查方式來(lái)監(jiān)控和干預(yù)診療行為。”孫涼透露，共保聯(lián)辦的團(tuán)隊(duì)工作人員從患者身份核實(shí)、病歷檢查、夜查到醫(yī)患談話，每位住院患者在院期間平均被關(guān)注4-6次。
　　“截止到目前，人保健康已派駐15名工作人員，其中包括一名博士。在區(qū)農(nóng)合管理中心原有9人基礎(chǔ)上，工作人員達(dá)到24人。"社保通移動(dòng)巡查平臺(tái)"也已經(jīng)實(shí)現(xiàn)了平谷區(qū)4家二級(jí)醫(yī)院、20家一級(jí)醫(yī)院、130余個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的信息化全覆蓋。”孫涼說(shuō)，平谷區(qū)農(nóng)合管理中心成為在全市農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)中人數(shù)最多、專業(yè)人員占比最大、服務(wù)和管理能力最強(qiáng)、工作開(kāi)展最為全面細(xì)致的合管中心。
　　2011年，共保聯(lián)辦辦公室共完成1.5萬(wàn)余人次的巡查工作，審核7000例次運(yùn)行病歷和1300例終末病歷，與醫(yī)護(hù)溝通4000余人次；夜查55次，共夜查住院患者3400余人次；對(duì)外傷等可疑病例下鄉(xiāng)入戶調(diào)查近百人次。過(guò)去的事后報(bào)銷和即報(bào)單證抽查，變成了對(duì)就醫(yī)全過(guò)程的管理。數(shù)據(jù)顯示，平谷“共保聯(lián)辦”項(xiàng)目對(duì)區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)院患者在院運(yùn)行病例審核率達(dá)到100%，患者身份核實(shí)率達(dá)到100%，出院前患者病例復(fù)查率達(dá)到100%。單證審核人員累計(jì)審核醫(yī)療單據(jù)近84萬(wàn)余件。
　　2011年底，農(nóng)合中心成為全國(guó)首家通過(guò)ISO9000質(zhì)量認(rèn)證的農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。
　　保險(xiǎn)介入后，看病會(huì)不會(huì)變麻煩？
　　調(diào)查范圍：
　　平谷區(qū)井峪村、南獨(dú)樂(lè)河村、白云寺村
　　調(diào)查結(jié)果：
　　新農(nóng)合專管員設(shè)立后，報(bào)銷速度比以前快、方便，專管員還管健康宣傳。
　　在2011年底的一次就醫(yī)過(guò)程中，南獨(dú)樂(lè)河村村民孟凡志明顯感覺(jué)到了變化。
　　“以前如果身體不舒服，就是自己帶著農(nóng)合資料來(lái)看病住院，再去報(bào)銷?？墒沁@次住院，感覺(jué)被"重視"了不少。”孟凡志口中的“重視”事出有因。在住院檢查的短短4天里，張健和管理團(tuán)隊(duì)光是到他的病床前就來(lái)了4次，核實(shí)身份、檢查治療手段、檢查用藥情況……甚至在出院時(shí)帶多少藥，管理團(tuán)隊(duì)都會(huì)關(guān)注，嚴(yán)格按照規(guī)定執(zhí)行。
　　“一開(kāi)始有點(diǎn)想不通，覺(jué)得還專門來(lái)核實(shí)身份，好像不信任我一樣。”孟凡志說(shuō)，但是在與管理團(tuán)隊(duì)的溝通中，他逐漸明白通過(guò)這樣的嚴(yán)格監(jiān)控，不僅維護(hù)了農(nóng)合基金，對(duì)于農(nóng)民個(gè)人也大有好處。“張健他們都是專業(yè)的大夫，監(jiān)督治療過(guò)程，也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)不合理治療，這樣也是幫我省錢呢。”
　　回到村里，孟凡志也漸漸感到了不一樣的地方。
　　“以前村里只有一個(gè)兼職的收單員，根本忙不過(guò)來(lái)，報(bào)銷費(fèi)用下來(lái)得很慢。”孟凡志說(shuō)，從2011年開(kāi)始，村里出現(xiàn)了“新農(nóng)合專管員”，報(bào)銷變得又快又方便，不用再排長(zhǎng)隊(duì)了。
　　孟凡志提到的“新農(nóng)合專管員”，是“人保健康”為平谷部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)配備的。專管員的設(shè)立，將管理與服務(wù)接口前置到定點(diǎn)醫(yī)院、基層村鎮(zhèn)，將“違規(guī)”風(fēng)險(xiǎn)控制在未發(fā)生或發(fā)生之初。
　　“因?yàn)椴榈镁o了，一些為了報(bào)銷，小病也住院，沒(méi)病也弄出點(diǎn)"病"來(lái)的人少多了。”孟凡志說(shuō)。
　　“不光報(bào)銷快了，專管員還可熱情呢，隔三差五就在村里支起桌子，給大家講健康知識(shí)，村里好多人有點(diǎn)不舒服都愿意去問(wèn)問(wèn)，用不用上醫(yī)院，吃點(diǎn)啥藥好？”孟凡志說(shuō)。
　　“在就醫(yī)之前的預(yù)防保健服務(wù)很重要。”孫涼表示，通過(guò)對(duì)平谷地區(qū)農(nóng)村居民生活現(xiàn)狀和健康狀況的充分調(diào)研，“人保健康”制定針對(duì)參合農(nóng)民的健康管理服務(wù)方案，開(kāi)展形式多樣的健康教育及診療指導(dǎo)等健康促進(jìn)活動(dòng)，提升參合農(nóng)民的健康維護(hù)意識(shí)，培養(yǎng)正確的就醫(yī)理念。
　　“2011年，在"共保聯(lián)辦"模式下，平谷區(qū)農(nóng)合基金支出總額為1.5536億元，由于參合人數(shù)也增加了5000人左右，實(shí)際上人均支出僅上升了4.32%；如果與當(dāng)年總籌資相比較，人均支出僅增長(zhǎng)了1.97%。”平谷區(qū)副區(qū)長(zhǎng)王志勉笑著說(shuō)，農(nóng)合基金的非理性高增長(zhǎng)率總算給“壓下”了。
　　展望
　　合作或擴(kuò)至“九種大病”
　　“去年底，北京市衛(wèi)生局將惡性腫瘤、白血病、腎透析等9類重大疾病的新農(nóng)合住院報(bào)銷比例提高，將從過(guò)去的60%提高到不低于70%。平谷區(qū)正在考慮把這一項(xiàng)單獨(dú)拿出來(lái)，也實(shí)現(xiàn)與商業(yè)保險(xiǎn)公司的合作。”平谷區(qū)副區(qū)長(zhǎng)王志勉透露，合作模式將參考目前運(yùn)轉(zhuǎn)良好的農(nóng)合基金合作。
　　名詞解釋
　　“共保聯(lián)辦”
　　中國(guó)人保健康北京分公司副總經(jīng)理黃立兵解釋，所謂“共保”即政府與保險(xiǎn)公司共同承擔(dān)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，保險(xiǎn)公司在相應(yīng)的保險(xiǎn)責(zé)任內(nèi)自負(fù)盈虧，優(yōu)勢(shì)是保險(xiǎn)公司主動(dòng)管控風(fēng)險(xiǎn)，為基金的穩(wěn)定運(yùn)行起到保駕護(hù)航的作用。超支部分政府兜底，這樣激發(fā)了保險(xiǎn)公司的積極性。
　　“聯(lián)辦”是政府與保險(xiǎn)公司根據(jù)“共保”的合作機(jī)制，共同管理經(jīng)辦社會(huì)基本醫(yī)療服務(wù)，雙方人員相互配合，聯(lián)合辦公，建立統(tǒng)一的管理機(jī)制，共同完善制度，管控風(fēng)險(xiǎn)，提供全流程經(jīng)辦服務(wù)。
　　黃立兵認(rèn)為，“共保聯(lián)辦”模式有望實(shí)現(xiàn)政府、參合群眾、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的多方共贏。
　   【無(wú)憂保提示】保險(xiǎn)在今天涉及人們生活的方方面面，如何利用好保險(xiǎn)為人們的提供更多更好地服務(wù)，如何更好地完善各類保險(xiǎn)體制已經(jīng)成了各級(jí)政府不可忽視的責(zé)任。