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　　【摘要】浦東、長(zhǎng)寧和徐匯三區(qū)正式開(kāi)展家庭責(zé)任制醫(yī)生改革試點(diǎn)。作為醫(yī)改的一項(xiàng)重大舉措，上海社區(qū)醫(yī)改至此進(jìn)入第三階段，將用5年時(shí)間建起英國(guó)式的家庭醫(yī)療服務(wù)模式，為上海市居民構(gòu)架能提供全天候醫(yī)療健康咨詢和轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)的新型城市醫(yī)療服務(wù)體系。然而，上海欲實(shí)現(xiàn)這一愿景，或?qū)⒚媾R種種困難，當(dāng)前至少要破解兩大難題。
　　從社區(qū)衛(wèi)生中心服務(wù)、全科團(tuán)隊(duì)進(jìn)入居委會(huì)，到即將到來(lái)的家庭醫(yī)生改革浪潮，上海社區(qū)醫(yī)療改革在短短數(shù)年內(nèi)已行進(jìn)至第三階段。“從低收入弱勢(shì)群體開(kāi)始試點(diǎn)，逐步推行到中低收入家庭。”浦東新區(qū)衛(wèi)生局局長(zhǎng)孫曉明，試點(diǎn)將在三林等11個(gè)社區(qū)先開(kāi)展起來(lái)，將先從最有求醫(yī)需求、最缺乏醫(yī)療資源和社會(huì)人脈資源的中低收入居民入手，為這部分人配備24小時(shí)免費(fèi)家庭醫(yī)生，最終目標(biāo)是為全人群提供免費(fèi)的家庭式服務(wù)，今年浦東將為這項(xiàng)工作先期投入2000萬(wàn)元。在長(zhǎng)寧區(qū)的試點(diǎn)方案中，今年全區(qū)50%的居委會(huì)先配備責(zé)任制醫(yī)生，逐步讓家庭醫(yī)生入戶，每個(gè)家庭醫(yī)生能有效管理至少50戶居民，最終一個(gè)家庭醫(yī)生擁有2000名“客戶”。
　　“家庭醫(yī)生做什么？”徐匯區(qū)長(zhǎng)橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心主任韓建新介紹，首先是全方位的健康咨詢；其次是為每個(gè)家庭成員提供個(gè)性化的生活行為方式干預(yù)服務(wù)。
　　家庭醫(yī)生將為居民向上一級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診提供周到的資源鏈接和調(diào)配服務(wù)。長(zhǎng)寧區(qū)社區(qū)衛(wèi)生管理中心主任趙曉鳴透露，家庭醫(yī)生會(huì)建議居民有病首診到他那里，分診后如需轉(zhuǎn)診，將由家庭醫(yī)生聯(lián)系適當(dāng)?shù)尼t(yī)院和醫(yī)生，為病人選擇合適便捷的就醫(yī)路徑。他表示，這是當(dāng)前歐美已經(jīng)成熟的家庭醫(yī)生模式中的重要一步，將為很多缺乏社會(huì)資源的普通居民解決看病難住院難的大問(wèn)題。長(zhǎng)寧區(qū)將據(jù)此試點(diǎn)“二級(jí)醫(yī)院專家與家庭醫(yī)生聯(lián)合隨訪”制度，針對(duì)社區(qū)居民婦女病和婦科日間手術(shù)后康復(fù)病人，由長(zhǎng)寧區(qū)婦保院醫(yī)生與家庭醫(yī)生開(kāi)展聯(lián)合上門隨訪服務(wù)，為病人提供術(shù)后恢復(fù)的全方位指導(dǎo)。
　　據(jù)悉，家庭醫(yī)生的執(zhí)業(yè)資質(zhì)起點(diǎn)不低，浦東擬訂的方案是“主治（即中級(jí)職稱）以上、大學(xué)本科以上學(xué)歷、具有全科醫(yī)師資格證書(shū)”，而長(zhǎng)寧區(qū)則要求至少還要有2年的社區(qū)工作經(jīng)驗(yàn)。
　　“簽約家庭醫(yī)生后，我以后看病是不是只能到社區(qū)，要到大醫(yī)院就醫(yī)是否一定要通過(guò)家庭醫(yī)生來(lái)轉(zhuǎn)診？”住在三林世博家園的汪先生聽(tīng)說(shuō)他所在社區(qū)被列入試點(diǎn)后，他說(shuō)，在國(guó)外工作的兒子曾告訴他，國(guó)外看病必須先在社區(qū)，找對(duì)口的家庭醫(yī)生，要去州立大醫(yī)院看病必須憑家庭醫(yī)生開(kāi)的轉(zhuǎn)診單。他有點(diǎn)擔(dān)心，目前社區(qū)醫(yī)生的服務(wù)和技術(shù)水準(zhǔn)能否擔(dān)此重任，如果今后就醫(yī)完全要受限于社區(qū)，是否會(huì)耽誤病情？
　　事實(shí)上，這一問(wèn)題也始終困擾著上海市醫(yī)改各方?jīng)Q策和執(zhí)行層。相關(guān)人士表示，上海未來(lái)醫(yī)改的發(fā)展方向一定是首診社區(qū)負(fù)責(zé)制，由家庭醫(yī)生來(lái)安排合適的轉(zhuǎn)診通道。“現(xiàn)在重復(fù)就醫(yī)、盲目就醫(yī)導(dǎo)致的醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象非常嚴(yán)重。”一位區(qū)衛(wèi)生局長(zhǎng)告訴，在整個(gè)醫(yī)改方案中，治理看病難是個(gè)系統(tǒng)工程，通過(guò)社區(qū)引導(dǎo)有序就醫(yī)的思路各方非常統(tǒng)一。
　　但考慮到市民的認(rèn)同與接受度，多方人士表示，“首診在社區(qū)”的制度實(shí)現(xiàn)或無(wú)限期延后，“目前強(qiáng)制實(shí)施的條件并不成熟。”近10年來(lái)上海居民手持一張醫(yī)?？?/a>通行全市各大醫(yī)院的習(xí)慣不可能在短時(shí)間內(nèi)改變，而社區(qū)全面首診后帶來(lái)的諸如轉(zhuǎn)診、醫(yī)療質(zhì)量與風(fēng)險(xiǎn)控制等一系列問(wèn)題也不可能朝夕間破解。有專家建議，大幅提高在社區(qū)首診的醫(yī)療費(fèi)優(yōu)惠比例，譬如在社區(qū)初診實(shí)施完全免費(fèi)，在上一級(jí)醫(yī)院看病則設(shè)立一定的自負(fù)比例，通過(guò)不同級(jí)別醫(yī)院報(bào)銷額度差別來(lái)鼓勵(lì)和約束病人。消息人士表示，上海或?qū)⒖紤]在條件成熟時(shí)推出社區(qū)看病全額免單制度，向居民提供有限的基本醫(yī)療福利。
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