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　　【摘要】在我國(guó)，人們對(duì)健康保險(xiǎn)的需求非常強(qiáng)烈，然而健康保險(xiǎn)的發(fā)展受到許多因素的制約，過(guò)度醫(yī)療、虛假醫(yī)療與醫(yī)療浪費(fèi)大大阻礙了健康保險(xiǎn)發(fā)展的道路。
　　湖南省益陽(yáng)市的保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)管審核中心成立之后，進(jìn)行了有效的嘗試。中心副主任陳啟后詳細(xì)介紹了集中監(jiān)審的方式以及在具體工作中遇到的困難。
　　中心與定點(diǎn)醫(yī)院協(xié)商，月初中心審核科到醫(yī)院對(duì)上月每個(gè)出院病人的病歷記錄、醫(yī)囑、各項(xiàng)檢查報(bào)告，對(duì)照收費(fèi)清單逐項(xiàng)逐筆進(jìn)行審核，必要時(shí)查閱護(hù)理記錄和財(cái)務(wù)收據(jù)，核減其中不合理或違規(guī)收費(fèi)金額，逐筆列出明細(xì)通知醫(yī)院。同時(shí)還不定期召開(kāi)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)科室主任、護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議進(jìn)行通報(bào)，找出原因，采取措施，提出要求。各定點(diǎn)醫(yī)院將中心核減的費(fèi)用落實(shí)到每個(gè)科室和醫(yī)師，在當(dāng)事人獎(jiǎng)金中扣除，這樣增強(qiáng)了監(jiān)管效應(yīng)。
　　醫(yī)療審核發(fā)現(xiàn)虛假醫(yī)療問(wèn)題名目繁多。有的多計(jì)藥品數(shù)量，有的虛假治療、虛假檢查，有的提高收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或變相收費(fèi)以及與傷情無(wú)關(guān)的檢查治療。經(jīng)過(guò)9個(gè)月的審核統(tǒng)計(jì)，共查出虛假醫(yī)療費(fèi)52777.41元，占發(fā)生費(fèi)用的1.02%、占核減費(fèi)用的4.23%。
　　傷殘鑒定管理實(shí)行事前介入、事中跟蹤、事后審核。具體來(lái)說(shuō)，一是采取果斷措施重新鑒定，堅(jiān)決予以糾正。二是建立事前介入、事中跟蹤、事后嚴(yán)審的傷殘鑒定管理制度。即駐院監(jiān)管員將信息及時(shí)告知傷殘鑒定管理科，該科室工作人員及時(shí)與傷病人、投保人聯(lián)系核實(shí)案情，與傷殘鑒定單位銜接，查閱資料并對(duì)照有關(guān)條款提出初步意見(jiàn)，并對(duì)鑒定全過(guò)程實(shí)行跟蹤監(jiān)管。對(duì)鑒定結(jié)論實(shí)行傷殘鑒定管理員、科長(zhǎng)、中心負(fù)責(zé)人三層審核，有“虛高”則重新鑒定，確保鑒定的準(zhǔn)確性。三是與事故當(dāng)事人簽訂協(xié)議，沒(méi)有經(jīng)過(guò)傷殘鑒定管理中心認(rèn)可的鑒定，不能提前支付傷殘補(bǔ)償費(fèi)用，“虛高”鑒定提前支付了的由事故當(dāng)事人自負(fù)。實(shí)行傷殘鑒定集中管理以來(lái)，出院病人的評(píng)殘率由原來(lái)的13.88%下降到了6.78%，較大幅度的降低了傷殘補(bǔ)償費(fèi)用。
　　保險(xiǎn)醫(yī)療資源分散、管理分散，與醫(yī)院難以形成平等對(duì)話權(quán)；醫(yī)療監(jiān)審專業(yè)人才缺乏，對(duì)醫(yī)院的不合理檢查、不合理治療、不合理用藥、不合理用材（即“四個(gè)不合理”）無(wú)法事前介入，進(jìn)行實(shí)質(zhì)性干預(yù)，面對(duì)住院醫(yī)療中的虛假、過(guò)度和浪費(fèi)束手無(wú)策，對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)用只能是事后審核，實(shí)際上就是保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人“分賬”了；住院醫(yī)療費(fèi)用的“預(yù)付制”，為醫(yī)療中的虛假、過(guò)度和浪費(fèi)提供了條件，使醫(yī)療監(jiān)管流于形式。保險(xiǎn)醫(yī)療集中監(jiān)審是改變這一現(xiàn)狀的根本措施。
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