“如實告知”引發(fā)理賠難題

　　保險公司為了避免一些投保人的逆向選擇，帶病投保的道德風(fēng)險和由此帶來的保險公司的經(jīng)營風(fēng)險，會在投保人投保人身保險時，要求其對被保險人的身體健康狀況告知保險公司，而對被保險人是否患有某些疾病的告知，是投保人一項極為重要的義務(wù)。

　　2003年3月份，林太太投保了某保險公司重大疾病保險及附加住院補貼險各一份。2005年6月林太太因腎病首次住院治療，出院后即向保險公司提出了關(guān)于住院補貼的索賠申請，接受申請后，保險公司到林太太就診的醫(yī)院調(diào)閱病史，查到2004年2月林太太骨折時對醫(yī)生主訴“患慢性腎衰一年余”的病歷，便將此作為證據(jù)，于2005年7月向林太太發(fā)出了《理賠決定通知書》，通知書中稱：“被保險人投保前已患有慢性腎功能衰竭，投保時未如實告知，根據(jù)保險條款第七條規(guī)定，解除保險合同。對合同解除前發(fā)生的事故不予給付保險金，但退還保單現(xiàn)金價值。”

　　對此林太太向保險公司提出了抗辯并解釋道：我是在投保幾個月以后，感覺晚上比以往尿頻，才去醫(yī)院檢查尿樣，發(fā)現(xiàn)有腎功能異常，因當(dāng)時尚不嚴(yán)重，就邊治療邊上班。2004年2月因工傷住院，檢查腎功能各項指標(biāo)(因涉及骨折用藥)發(fā)現(xiàn)腎病比以前嚴(yán)重，作為回憶，我按癥狀往前推測估計大概是在一年前可能就有了這種毛病，所以向醫(yī)生陳述時作了“患慢性腎衰一年余”的表述，但從時間概念上講，這種回憶性的表述是模糊的隨意性的，我估計患慢性腎衰一年余，并不表明我在一年之前，也就是投保時就已知道自己患有腎病而故意隱瞞。

　　但不料就是這句“患慢性腎衰一年余”的病歷記載，竟成為如今投保人和保險公司雙方爭論的焦點。盡管林太太多方投訴，據(jù)理力爭，終因保險公司態(tài)度強硬而毫無結(jié)果。

　　在投保健康險的過程中，一般保險公司會有一個健康的問卷調(diào)查，詳細(xì)列明各種疾病、遺傳和生活習(xí)慣，作為保險公司核保的重要內(nèi)容，也是投保人履行如實告知義務(wù)的主要方式。對這個問卷調(diào)查，如果投保人有任何隱瞞、誤告、漏告的情況，未來就可能因此而被保險公司拒絕理賠或被解除保險合同。

　　就本案而言，保險公司僅憑病歷中：“患慢性腎衰一年余”的表述就予以拒賠，其依據(jù)尚有可探討之處。

　　首先，病歷記載可能由于病人主訴時存在表述不清、醫(yī)生理解不當(dāng)、醫(yī)生記載有誤等問題，并且醫(yī)生所記錄內(nèi)容并未得到病人的確認(rèn)，該病歷也不是投保人所保管的，因而，不宜作為保險公司的主要或唯一證據(jù)，但是可以作為證據(jù)的來源，進(jìn)一步查證。

　　僅有“患慢性腎衰一年余”，而沒有具體的檢查、醫(yī)療、使用針?biāo)幍年愂龊陀涊d，內(nèi)容太過單薄，而林太太“我估計患慢性腎衰一年余，并不表明我在一年之前，也就是投保時就已知道自己患有腎病而故意隱瞞”的解釋也言之成理。

　　由于“患慢性腎衰一年余”的解釋不能完全排除林太太的當(dāng)時是推測和估計的說法，因此就有可能如林太太所言是不知而無從告知。而保險公司單憑過往病歷中這句由醫(yī)生記載的內(nèi)容作為唯一依據(jù)而認(rèn)定是林太太是明知而不告知，從民事訴訟的證據(jù)上來分析，也比較牽強。按理，既然有“患慢性腎衰一年余”的狀況，就城市人的條件和生活習(xí)慣，自然會在一年之前就有進(jìn)一步的就醫(yī)、檢查、治療包括服藥等，而這一切自然會有各種單證可予佐證，如果沒有其他證據(jù)相應(yīng)證，單憑此一孤證，要證明待證事實，在法律上未必能站得住腳。一般表達(dá)內(nèi)容不完整的病歷只能作為間接證據(jù)，而間接證據(jù)是不能直接定案的，須有其他證據(jù)互相佐證才能作為定案的依據(jù)。

　　但是這個案例提醒投保人充分注意投保時的如實告知問題，也提示保險公司處理理賠時也需慎重和掌握好尺度。