重大疾病保險(xiǎn)理賠遭拒 理賠金遲遲未到賬

　　去年6月，家住雙流的張女士買(mǎi)了一份重大疾病保險(xiǎn)。今年2月張女士做了心臟瓣膜手術(shù)，在保險(xiǎn)公司來(lái)回奔波了5次后，經(jīng)過(guò)兩個(gè)多月時(shí)間，保險(xiǎn)公司以張女士所患為先天性疾病為由而拒賠。張女士很是不解：“為什么保險(xiǎn)理賠金就這么難拿?”最后經(jīng)過(guò)保險(xiǎn)公司與客戶協(xié)商，保險(xiǎn)公司向張女士賠付了2萬(wàn)元。

　　事件回放：

　　術(shù)后兩月遭拒賠

　　據(jù)張女士介紹，去年6月，46歲的她通過(guò)做保險(xiǎn)代理人的妹妹購(gòu)買(mǎi)了華夏人壽的保險(xiǎn)產(chǎn)品：“華夏兩全其美兩全保險(xiǎn)附加華夏兩全其美重大疾病保險(xiǎn)”。繳費(fèi)期限20年，每年保費(fèi)2745.5元。重大疾病險(xiǎn)保額是5萬(wàn)元，保障的重大疾病險(xiǎn)種是35種。這款保險(xiǎn)采用的是重大疾病三次給付的方式，即是說(shuō)將35種重大疾病保障分為了A、B、C共3組，當(dāng)客戶患上了A組重大疾病時(shí)，保險(xiǎn)公司將按照合同賠付，同時(shí)該重大疾病保險(xiǎn)繼續(xù)有效，如果客戶不幸再患上B組中的某一種重大疾病，保險(xiǎn)公司還按照保險(xiǎn)合同賠付。

　　今年2月，張女士因?yàn)樾呐K問(wèn)題入院，在醫(yī)院進(jìn)行了房間隔缺損補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)和三尖瓣成型環(huán)置入成形術(shù)，一共花去了99500元。2月23日張女士出院，3月初她向華夏人壽公司報(bào)案，并提交了病歷、診斷書(shū)等相關(guān)理賠資料。此后至今，張女士的老公、她的代理人分別都到華夏人壽位于順城街的客戶服務(wù)中心處理理賠的事情，一直沒(méi)有結(jié)果。直到5月25日保險(xiǎn)公司向其出具了拒賠通知書(shū)。

　　在華夏人壽5月25日向張女士出具的理賠拒付通知書(shū)上，提到“您在華西醫(yī)院確診為：房間隔缺損(冠狀靜脈竇型)系先天性畸形，由其導(dǎo)致的重大疾病或進(jìn)行手術(shù)治療的屬于《華夏附加兩全其美重大疾病保險(xiǎn)條款》的免責(zé)范圍，故對(duì)于您本次提交的理賠申請(qǐng)不能給付保險(xiǎn)金。同時(shí)依據(jù)《華夏附加兩全其美重大疾病保險(xiǎn)條款》的免責(zé)條款規(guī)定，退還您《華夏附加兩全其美重大疾病保險(xiǎn)》的現(xiàn)金價(jià)值凈額：124元，本附加合同效力終止。您的《華夏兩全其美兩全保險(xiǎn)》主險(xiǎn)合同效力仍繼續(xù)有效……”

　　事件焦點(diǎn)一：

　　張女士所患是否是先天性疾病?

　　在華夏人壽該款產(chǎn)品保險(xiǎn)合同免責(zé)條款中列明，被保險(xiǎn)人如果是由于先天性疾病導(dǎo)致的重大疾病，那么是屬于保險(xiǎn)公司的免責(zé)范圍，保險(xiǎn)公司不承擔(dān)保險(xiǎn)責(zé)任。那張女士此次所患的疾病是屬于先天性疾病嗎?

　　小編隨后咨詢了資深的保險(xiǎn)理賠人士，據(jù)了解，張女士所做手術(shù)實(shí)際上是分為了兩個(gè)部分，一個(gè)是房間隔缺損，另一個(gè)是三尖瓣成型環(huán)置入成形手術(shù)。其中，房間隔缺損是先天性的疾病。問(wèn)題的關(guān)鍵在于：三尖瓣成型環(huán)置入成形術(shù)，是否是由于其房間隔缺損導(dǎo)致的?房間隔缺損與三尖瓣成型環(huán)置入是否存在必然的因果聯(lián)系，還需要通過(guò)鑒定才能得知。

　　事件焦點(diǎn)二：

　　拒賠是否過(guò)了相關(guān)法規(guī)的時(shí)效?

　　重大疾病險(xiǎn)賠付，不是按照產(chǎn)生費(fèi)用來(lái)報(bào)銷(xiāo)，而是根據(jù)客戶的投

　　保額度來(lái)賠付。以張女士為例，如果一旦確診為重大疾病險(xiǎn)的賠付范圍，則保險(xiǎn)公司就應(yīng)按照張女士的投保保額5萬(wàn)元給予其保險(xiǎn)金。

　　按照去年10月1日起實(shí)施的新《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定：保險(xiǎn)人收到被保險(xiǎn)人或者受益人的賠償或者給付保險(xiǎn)金的請(qǐng)求后，應(yīng)當(dāng)及時(shí)作出核定;情形復(fù)雜的，應(yīng)當(dāng)在三十日內(nèi)作出核定，但合同另有約定的除外。保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)將核定結(jié)果通知被保險(xiǎn)人或者受益人;對(duì)屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，在與被保險(xiǎn)人或者受益人達(dá)成賠償或者給付保險(xiǎn)金的協(xié)議后十日內(nèi)，履行賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)。保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或者受益人因此受到的損失。如果保險(xiǎn)公司認(rèn)為客戶資料不齊全，要求客戶補(bǔ)充有關(guān)資料和證明應(yīng)當(dāng)“一次性通知”。此外，核定不屬于保險(xiǎn)責(zé)任的，應(yīng)當(dāng)自核定之日起3日內(nèi)發(fā)出拒賠通知書(shū)并說(shuō)明理由。

　　事件中，張女士在三月初就向保險(xiǎn)公司報(bào)案，但是直到5月底才拿到保險(xiǎn)公司的理賠拒付通知書(shū)。中間經(jīng)過(guò)了兩個(gè)多月的時(shí)間。保險(xiǎn)業(yè)界相關(guān)人士表示，新《保險(xiǎn)法》雖然對(duì)理賠時(shí)效等作出了相關(guān)的規(guī)定，但對(duì)保險(xiǎn)公司違背規(guī)定沒(méi)有相應(yīng)的處罰規(guī)定。