“醫(yī)保通”系統(tǒng)住院費用實時賠付

　　小編從中國人壽健康保險部獲悉，由該公司開發(fā)的“醫(yī)保通”住院醫(yī)療費用實時理賠系統(tǒng)經(jīng)過3年多的論證、開發(fā)、試點運行，開始全面推廣。

　　所謂“醫(yī)保通”，就是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作，運用現(xiàn)代信息技術(shù)，對就醫(yī)客戶住院期間的醫(yī)療信息進行采集、匯總和分析，在客戶治療結(jié)束出院時，對保險公司應(yīng)予賠付的醫(yī)療費用進行現(xiàn)場實時結(jié)算和支付的過程。“醫(yī)保通”是在目前傳統(tǒng)的住院醫(yī)療保險理賠模式上的一大跨越。

　　“醫(yī)保通”最直接的優(yōu)勢就是明顯縮短了客戶理賠的環(huán)節(jié)，很大程度上解決了“理賠難”的問題。傳統(tǒng)上，住院客戶必須在治療結(jié)束出院時先行支付全部醫(yī)療費用，然后再向保險公司報案，提交完整資料，待審批通過后，才能從保險公司獲取保險理賠款。而“醫(yī)保通”把這個過程限制和壓縮在客戶住院期間，客戶出院時保險公司理賠的主要工作已經(jīng)完成，客戶辦理出院手續(xù)即可獲得理賠，大大節(jié)省了客戶辦理理賠的時間，免去了往返奔波的辛苦。對于醫(yī)療機構(gòu)來說，由于提供了獨特、新型的服務(wù)，可以吸引到更多的病人上門就診，共享保險公司龐大的客戶資源。

　　“醫(yī)保通”的網(wǎng)上審核功能，使保險公司的核賠人員可以實時監(jiān)督醫(yī)療服務(wù)行為，控制醫(yī)療費用虛高，減輕就醫(yī)客戶的醫(yī)療費用負擔(dān)，促進醫(yī)療資源的合理使用。如中國人壽河北保定支公司09年開通“醫(yī)保通”后，共結(jié)算156人次，剔除不合理開支39萬余元，作用十分明顯。

　　“醫(yī)保通”所實現(xiàn)的實時賠付，減輕了低收入家庭住院預(yù)交、墊付醫(yī)療費負擔(dān)。病人實際只需支付醫(yī)療費自付部分，而無需像傳統(tǒng)模式那樣，必須先支付全部醫(yī)療費用，然后再向保險公司提出理賠。中國人壽在黑龍江省綏化市承保當(dāng)?shù)仉p低人群(低保戶和低收入家庭)醫(yī)療救助保險業(yè)務(wù)后，使用“醫(yī)保通”系統(tǒng)進行實時賠付，提高了困難群眾的住院就醫(yī)付費能力，得到了當(dāng)?shù)厝罕姾驼母叨仍u價。

　　“醫(yī)保通”在給醫(yī)患雙方和社會都帶來明顯效益的同時，也增強了中國人壽的競爭能力。中國人壽四川省德陽市分公司是應(yīng)用“醫(yī)保通”較早的單位，在2004年至2009年期間，合作醫(yī)院已累計達到114家，占當(dāng)?shù)厮嗅t(yī)院的80%，公司短期意外和醫(yī)療保險業(yè)務(wù)規(guī)模從3,800萬元增至17,000萬元，年均增長57%，市場占有率達92%，短險賠付率控制在合理范圍，較好地滿足了廣大群眾的保險保障需求，實現(xiàn)了規(guī)模、效益雙豐收。

　　據(jù)悉，中國人壽計劃用2到3年時間將“醫(yī)保通”推廣到全系統(tǒng)。